Contemplar la belleza del mundo natural, de la mano del gran
naturalista David Attenborough, nos sirve para olvidar los sinsabores
cotidianos y abrir los ojos con asombro a lo que en la tierra hay de bueno. La Naturaleza
crea las mayores obras, con la espontaneidad de un niño sin prejuicios. Veámoslas y asombrémonos de lo que no nace por la
mano del hombre, pero que puede favorecer o destruir. Favorezcamos la vida y no
la destruyamos. La vida es más de lo que algunos quieren hacernos creer, para
manipularnos y hundirnos en la infelicidad. No les hagamos caso. Vivamos,
disfrutemos y procuremos ser menos infelices en este maravilloso mundo...
—Vengo
para que me pase estas medicinas —dice el paciente o su representante.
—Vamos a
ver… —se centra el médico general en una hoja de papel en la que, probablemente
sin dictamen clínico, figura una relación de fármacos prescritos en el ámbito
privado.
Aquí se le plantea al médico de familia un
dilema ético muy frecuente en nuestro medio. Un problema con el que tiene que lidiar a diario en busca de la mejor salida, o de la menos mala.
¿Qué hacer entonces?
Si uno se atiene a
la normativa, negar la mayor. Pero atendiendo a la ética, obrar según la propia
razón en interés del paciente: asumiendo o negando.
Veamos dos situaciones posibles, que
podrán tener sus variantes:
Situación A. Por demora excesiva de cita especializada*, paciente acude a consulta privada, viene con dictamen clínico y prescripción adecuada. Es razonable asumirla.
Situación B. Por el mismo u otro motivo, acude a consulta privada, pero viene sin dictamen clínico y/o la
prescripción es inadecuada**. Procede rechazar la petición.
Pero esta simplificación se ve
dificultada por complejidades de la práctica:
En situación A, el médico de familia
podría negarse a asumir el tratamiento por serle demandado de un modo exigente
(“¡Tiene que pasarme esto…!”).
En situación B, podría ceder para
no complicarse frente a usuarios agresivos o amenazantes, o para evitar el
final de una feliz relación médico-paciente.
No es ésta una cuestión baladí.
Refleja
una realidad de la atención primaria, envuelta en equívocos y derechos mal entendidos, que precisa mucho tacto en la comunicación.
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*A veces uno se cuestiona si las largas lista de espera son inevitables o si obedecen a intereses ilegítimos, en beneficio de la actividad médica privada.
**Similar a otra ya establecida, improcedente o de mera complacencia (por desgracia, no es infrecuente que se supedite la ética profesional al beneficio).
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La prescripción privada con asunción pública es una causa de sinsabores que los gestores parecen obviar, pero que se debiera afrontar. Hay demasiada confusión...
Varios tragos es la vida / y un solo trago es la muerte. Miguel Hernández, Sentado sobre los muertos
Parafraseando a Epicuro, de nada vale atormentarse con la
muerte, pues el temor de morir hace más daño que ella misma. Pero ¿quién, si no es un epicúreo convencido, puede
substraerse de la inquietud que significa el fin de la existencia, con todo el
significado que uno quiera darle en función de principios o creencias?, aunque
uno piense que son los demás los que se mueren.
Con fría crueldad, sentencia el
refrán que “el muerto al hoyo y el vivo al bollo”, anunciando el futuro olvido (aunque
acaso entonces se hable mejor de quienes estuvieron vivos: “¡Qué diferente lenguaje es el de las
ausencias!”, Baltasar Gracián dixit) y alentando a vivir la vida presente. Y con peculiar humor sentenció Jardiel Poncela que “Los muertos, por mal que lo hayan hecho, siempre salen a hombros”.
Y si por un lado está la evidente biología de la muerte (del rigor mortis a la descomposición cadavérica), por otro tenemos su supuesta significación.
Filósofos,
pensadores y poetas han ahondado en el significado de la muerte, buscando respuestas o
consuelo. Veamos a continuación una docena de pensamientos
en torno a la muerte, una pequeña antología que me parece significativa. Y no nos olvidemos de vivir...
La muerte es una quimera: porque mientras yo existo, no
existe la muerte; y cuando existe la muerte, ya no existo yo. (Epicuro de
Samos)
La muerte es la cura de la vida. (Sócrates) [La muerte es un alivio.]
¿Qué viene a ser esta vida, sino un breve camino para la muerte? (Lope de Vega)
La muerte es el remedio de todos los males; pero no debemos echar mano de éste hasta última hora. (Molière)
La muerte, siendo un hecho universal, es a la vez tan personal, que de ella puede decirse que es el momento en que espiritualmente se condensa la vida. (A. Ganivet)
La muerte es una vida vivida. La vida es una muerte que
viene. (J. L. Borges)
La muerte sólo tiene importancia en la medida en que nos
hace reflexionar sobre el valor de la vida. (A. Malraux)
La muerte no llega con la vejez, sino con el olvido. (G. García Márquez)
La muerte de los jóvenes es un naufragio, la de los viejos
un arribo a puerto. (Plutarco)
La muerte no llega más que una vez, pero se hace sentir en
todos los momentos de la vida. (J. de la Bruyère)
La muerte, siendo un hecho universal, es a la vez tan personal, que de ella puede decirse que es el momento en que espiritualmente se condensa la vida. (A. Ganivet)
Estar a las puertas de la muerte. (Expresión) [agonizar]
**Según la interpretación de esta cita bíblica, el cáliz es una referencia simbólica al sufrimiento que Jesús, hijo de Dios, iba a soportar.
—Morir. Asunción de la muerte y preparación para su venida
Aprende a vivir y sabrás morir bien. (Confucio)
Quien desea morir, la vida teme. (Lope de Vega)
Lo más incomprensible de los humanos es que sabiéndose mortales vivan como si no lo fueran. (“Mahabharata”)
Siempre son los demás los que se mueren. (M. Duchamp)
Comúnmente se piensa en la muerte como en una exposición de escultura: suponiendo que va a ir a ella todo el mundo menos uno mismo. (E. J. Poncela)
Incierto es el lugar en donde la muerte te espera; espérala, pues, en todo lugar. (Séneca)
Como un mar, alrededor de la soleada isla de la vida, la muerte canta noche y día su canción sin fin. (R. Tagore)
Si quieres poder soporta la vida, debes estar dispuesto a aceptar la muerte. (S. Freud)
Hay que aceptar la muerte para no sufrir con su venida.
La muerte es la única certeza.
Memento mori–Recuerda que morirás. (Frase latina)*
*Forma parte de los tópicos literarios sobre la muerte:omnia mors aequa (la muerte nos iguala a todos), ubi sunt (dónde están –los que vivieron antes), etc.
Sabemos qué es la muerte indigna, pero cuesta definir la muerte digna.
La muerte sin demasiado sufrimiento, con el alivio y el consuelo convenientes y el derecho a finalizar la vida para no prolongar la agonía, es lo que se llama muerte digna.
*Muerte digna, morir dignamente o morir con dignidad: concepto controvertido, a menudo asociado al derecho a morir y a la eutanasia, y multilegislado.
—Muerte y humor
Me estoy muriendo, pero por lo demás gozo de muy buena salud. (E. Sitwell)
No es que tenga miedo de morirme. Es tan solo que no quiero estar allí cuando suceda. (W. Allen)
Cerca de aquí reposan los restos de una criatura que fue bella sin vanidad, fuerte sin insolencia, valiente sin ferocidad y tuvo todas las virtudes del hombre y ninguno de sus defecto. (Lord Byron, epitafio para su perro)
Buscaba su anterior y habitual temor a la muerte y no lo encontraba. «¿Dónde está? ¿Qué muerte?» No había temor alguno porque tampoco había muerte.
En lugar de la muerte había luz.
-¡Conque es eso! -dijo de pronto en voz alta-. ¡Qué alegría!
Para él todo esto ocurrió en un solo instante, y el significado de ese instante no se alteró. Para los presentes la agonía continuó durante dos horas más. Algo borbollaba en su pecho, su cuerpo extenuado se crispó bruscamente, luego el borbolleo y el estertor se hicieron menos frecuentes.
-¡Éste es el fin! -dijo alguien a su lado.
Él oyó estas palabras y las repitió en su alma. «Éste es el fin de la muerte» -se dijo-. «La muerte ya no existe.» Tomó un sorbo de aire, se detuvo en medio de un suspiro, dio un estirón y murió.
Algunas obras musicales sobre la muerte por orden cronológico:
Funeral de la reina Mary (1695), Purcell
Música para un funeral masónico (Maurerische Trauermusik, 1785), Mozart
Réquiem (1791), Mozart*
Sobre la muerte (Vom Tode, 1801-2), Beethoven
La muerte y la doncella (1817), Schubert
Cuarteto de cuerda n.º 14 «La muerte y la doncella» (1824), Schubert
«Marcha fúnebre» de Sonata para piano n.º 2 (1837), Chopin
Funerales (1849), Franz Liszt
Cantos y danzas de la muerte (1870), Mussorgsky
Muerte y marcha fúnebre» - Sigfrido (1876), Wagner
«Suicidio», aria de La Gioconda (1876), Ponchielli
Muerte y transfiguración (Tod und Verklärung, 1889), R. Strauss
Pavana para una infanta difunta (Pavane pour une infante défunte, 1899), Ravel
Elegía a la muerte de mi hija Olga (1903), Janáček
Canciones de los niños muertos (Kindertotenlieder, 1904), Mahler
«El adiós» de La canción de la tierra (Das Lied von der Erde, 1908), Mahler
La isla de los muertos (1908), Rachmaninov
La tumba de Couperin (Le tombeau de Couperin, 1917), Ravel
Sinfonía de réquiem (1940), Britten
«En el ocaso» (Im Abendrot) de Cuatro últimas canciones (1948), R. Strauss
Sinfonía nº 14 (1969), Shostakovich
*Representativa misa de réquiem, aunque cabe señalar también réquiems de otros compositores: Berlioz (1837), Brahms (Un réquiem alemán, 1868), Verdi (1874), Fauré (1888-1900), Dvořák (1890), Britten (Réquiem de guerra, 1969), etc.
Y para "sonorizar" esta entrada, algunas composiciones relevantes, en general canciones o Lieder, que tratan sobre la muerte...
Música para un funeral masónico, Wolfgang Amadeus Mozart
Vom Tode (Sobre la muerte), Ludwig van Beethoven
[Vídeo post. por eliminación del previo]
Der Tod und das Mädchen (La muerte y la doncella), Franz Schubert
Una sinfonía atípica, en realidad un ciclo de once canciones para solistas y orquesta de cámara sobre poesías de Apollinaire, García Lorca, Küchelbecker y Rilke (textos traducidos AQUÍ) en torno a la muerte, en la línea de las Canciones y danzas de la muerte de Mussorgsky. (Información más amplia en versión en inglés de Wikipedia*)
*Nota. Traducimos de este artículo lo que dejó escrito Shostakovich en respuesta a las críticas a este sinfonía en su libro de memorias Testimonio:
La muerte es todopoderosa. Querían que el final fuera reconfortante, decir que la muerte es sólo el comienzo. Pero no es un comienzo, es el final real, no habrá nada después, nada. Siento que debes mirar la verdad en los ojos... Negar la muerte y su poder es inútil. Lo niegues o no, morirás de todos modos... Es estúpido protestar contra la muerte como tal, pero puedes y debes protestar contra la muerte violenta. Es malo cuando la gente muere antes de su tiempo, a causa de la enfermedad o la pobreza, pero es peor cuando un hombre es asesinado por otro hombre.
En
una nueva recomendación, la OMS (Organización Mundial de la Salud) desaconseja
la administración automática de ansiolíticos* tras
un evento traumático** o para superar el duelo, después de un estudio publicado en
la revista JAMA(Journal of the American Medical Association) que concluye que no hay datos que demuestren el beneficio de las benzodiacepinas, habitualmente prescritas, y en el marco de un específico protocolo de actuación.
Esto supone una preocupación por el
sobretratamiento y la posibilidad de dependencia a las benzodiacepinas, pero además es la ratificación de un principio en medicina: "no hay enfermedades, sino enfermos". Y siendo cada individuo diferente, no todas las personas precisan pastillas para superar sus traumas. Habrá quien, por
sus particularidades, haya de beneficiarse de un ansiolítico durante
un periodo corto, y quien se beneficie de medidas no farmacológicas para afrontar la situación, en concreto de unapoyo
psicosocial básico y de la enseñanza de métodos para la “gestión del estrés”.
Sorprende al leer esta novela el comprender que la sociedad española no ha avanzado nada, más de un siglo después desde la época que la obra describe: el mismo desprecio por la educación y por la investigación científica, la misma pleitesía al dinero, el mismo culto a las apariencias, el mismo espíritu de sumisión que agacha la cabeza en vez de erguirse ante la injusticia social.
SALA DE ESPERA. Lugar donde el paciente aguarda su turno con impaciencia (tanta que a veces se le da por decir todo lo que piensa sin pensar todo lo que dice); un espacio importantísimo que a menudo se desatiende. Para que la espera sea grata, las salas deberían reunir unas mínimas condiciones de diseño, iluminación y color. No diremos que proyectadas al estilo de la alta decoración, pero son inadmisibles las que provocan el hacinamiento, generan ruido o alteran el ánimo, abatiendo de tétricas o irritando por su colorido chillón.
1. No son raros en nuestra agitada época los casos de pérdida de conocimiento
de un paciente que aguarda en la sala de espera. 2. Generalmente estos eventos son desmayos o síncopes pasajeros; raramente se prolongan hasta el estado de coma, que hará pensar primeramente un trastorno del metabolismo de la glucosa (hipo o hiperglucemia), en un problema cardiaco (arritmia, infarto) o neurológico (accidente cerebrovascular), o en efectos secundarios de medicamentos. 3. El síncope puede ser desencadenado por esfuerzos (p.ej. tos repetida), dolor intenso, aumento de la temperatura ambiental u otras causas que inducen hipotensión o disminuyen la oxigenación cerebral (p.ej. anemia), pero la mayoría de las veces se producen por un sufrimiento emocional, es decir, por un estado de ansiedad que desemboca en una crisis de pánico o angustia. 4. Lo obstáculos a la
atención de estas situaciones –y de otras, de mayor o menor relevancia–, solemos
encontrarlos en la mala disposición de
muchas salas de espera (algunas sofocantes en verano), que además pueden
actuar como factores causales o coadyuvantes, ya por el agobio del
hacinamiento, ya por una deficiente climatización, pero también en la disminución de efectivos humanos (consecuencia
de irracionales recortes que persiguen un ahorro despiadado, no de una aplicación sensata de la economía de la salud): un profesional sanitario puede
quedarse solo en una zona del centro de salud, de modo que no dispone de nadie
que pueda echarle una mano.
El desmayo (1744) de Pietro Longhi
5. Al prevalecer el factor psicógeno (en el fondo casi siempre subyace un estrés emocional sustentado
en el temor, en el miedo a algo), el episodio sincopal suele
ser autolimitado y el paciente se recupera completamente. Bastarán entonces medidas
generales, posicionales y de ventilación del ambiente, para que se recupere. Y unas recomendaciones básicas para evitar que los desmayos se repitan. 6. Y todo
esto me impulsa a traer unos párrafos iniciales del libro Viva en paz con sus nervios,
del Dr. W.C. Álvarez, que recalcan la importancia de las emociones como origen
de muchas alteraciones orgánicas:
Aun después de
cincuenta y tres años de ejercicio de la Medicina, sigo maravillándome al ver
que tantísimas personas cuyas dolencias tienen un origen nervioso, hayan dejado
de comprender que existiese la menor relación entre sus enfermedades orgánicas
y las severas crisis emocionales que han atravesado. (Pág. 13)
Da pena pensar
que existen miles de personas que van de un médico a otro, de una clínica a
otra, en busca de un medicamento o de una operación, cuando todo lo que
necesitan es que las ayuden a resolver un problema emocional. (Pág. 14)
Bastante malo
es cuando una persona no sabe reconocer la relación existente entre sus
dolencias orgánicas y sus tensiones emocionales; pero es peor cuando, por vergüenza
o reticencia, esconde a su médico el conflicto mental que sufre, y se obstina
en negar que tenga motivo alguno de inquietud. (Pág. 17)
***
Pérdida de conciencia transitoria (añadido posterior)
1. Interesa diferenciar entre síncope y episodio no sincopal. También se emplea el término presíncope (solapado con "mareo"), en referencia a la alteración de la conciencia (facultades cognitivas) sin pérdida completa de la misma.
2. La exploración física y las pruebas complementarias en atención primaria se dirigen a descartar causas cardiovasculares, neurológicas y metabólicas: TA, auscultación, exploración neurológica, ECG, glucemia.
3. La actitud terapéutica general consiste en colocar al paciente en posición que mejore el flujo cerebral: decúbito supino, con cabeza baja y piernas elevadas (Trendelemburg); aflojar ropa y girar cabeza para que la lengua no bloque la vía respiratoria. Tratamiento causal según proceda.
El tipo más frecuente es el síncope vasovagal o neurocardiogénico, síncope reflejo con desencadenantes: estímulos físicos (dolor, calor, bipedestación prolongada…) o psíquicos (instrumentación médica, visión de sangre…) que provocan disminución brusca de tensión arterial y frecuencia cardiaca, mediada por sistema nervioso vegetativo, y síntomas premonitorios: náuseas, mareos, palidez, debilidad, sudoración, alteraciones visuales. El resto de síncopes precisan enfoque y tratamiento específico.
