Las consideraciones sobre los sistemas sanitarios europeos que tras esta introducción se refieren, bajo cuatro epígrafes, están basadas en un estudio comparativo del sistema hispano y otros sistemas europeos (*), con variaciones y añadidos que he considerado oportunos. Las comparaciones y la proximidad me hacen dudar de algunas presuntas bondades del sistema hispano, en particular del primer nivel asistencial, por más que el esfuerzo de visión distante intente preservar la desapasionada objetividad. Hay detalles que inducen a cuestionarse la existencia de un Sistema Nacional de Salud (SNS) fragmentado en servicios autonómicos de salud; su inconsistencia ha llevado a plantear la necesidad de una reforma sanitaria.
1. Clasificación de sistemas sanitarios según financiación
En la UE existen básicamente dos formas de financiación sanitaria, que sirven para clasificar los sistemas sanitarios europeos en dos tipos: (1) sistema de seguridad social (modelo Bismarck), financiados por cotizaciones sociales obligatorias, y (2) sistema financiado por impuestos (modelo Beveridge). De los países con el primer modelo, Alemania es el referente histórico desde que el Canciller Bismarck anunció la creación del sistema en 1881. El referente internacional de los países con el segundo modelo es el Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS) del Reino Unido, creado en 1948 por el gobierno laborista de Clement Atlee e inspirado en el Informe Beveridge de 1942. En cualquier caso, la financiación sanitaria es fundamentalmente pública.
El elemento que más caracteriza a los servicios sanitarios de un país es la forma en la que los recursos financieros llegan a los proveedores (médicos, hospitales, etc.). Existen dos alternativas básicas en la relación entre financiadores-proveedores: (a) modelo de contratación o no integrado, (b) modelo integrado. El primer caso está basado en contratos: el asegurador-financiador compra, mediante contratos (conciertos en España), a los proveedores privados y públicos los servicios sanitarios que precisa para su población; es el modelo típico de los sistemas clásicos de seguridad social (Alemania, Francia), que no poseen hospitales ni emplean médicos. En el segundo caso, los proveedores de servicios sanitarios están integrados en la organización sanitaria, disponiendo de una red propia de instalaciones; el financiador (Estado o Seguridad Social) emplea directamente al personal sanitario y gestiona sus centros.
2. Servicios Nacionales de Salud
El modelo integrado es típico de los sistemas sanitarios europeos financiados históricamente por impuestos (Reino Unido, Países Nórdicos), pero también de países del sur de Europa (España, Italia, Portugal), que crearon tardíamente sus sistemas de seguridad social y luego pasaron a financiar sus servicios sanitarios por impuestos extendiéndolos a toda la población. Los trabajadores sanitarios son –de una u otra forma –empleados públicos. Este modelo, cuyo prototipo es el National Health Service (NHS) del Reino Unido, procura la equidad yendo contra la “ley de cuidados inversos”. Los países que lo tienen comparten muchos puntos en común, pero presentan importantes diferencias en la planificación, organización, y gestión de los servicios que reciben los pacientes. Diferencias debidas fundamentalmente a la cultura política de cada país, que determina los sistemas de gestión y gobierno de lo público. El equivalente hispano, con sus peculiaridades, es el Sistema Nacional de Salud (SNS).
En los países con este sistema (Reino Unido, países nórdicos, Portugal e Italia), los servicios de Atención Primaria son un nivel asistencial diferenciado y puerta de entrada del paciente a la Atención Especializada. Esta característica contribuye a la calidad de la atención médica y a la eficiencia del sistema sanitario, si bien cada SNS tiene peculiaridades organizativas y de funcionamiento. En unos países los médicos generales son empleados a sueldo de las organizaciones sanitarias y en otros profesionales independientes con un contrato de prestación de servicios, retribuidos por una mezcla de conceptos entre los que el pago capitativo (según las personas en su lista o cupo) es el más importante. El ejemplo más ilustrativo es el Reino Unido, cuya medicina general (General Practice) ha sido un referente durante muchos años, pero también Italia y Dinamarca.
España es, junto con Portugal, Finlandia y Suecia, uno de los países donde los médicos generales son empleados públicos, en lugar de profesionales autónomos vinculados por contratos. Con todo, son sistemas diferenciados. En Portugal, se dispone de más tiempo por consulta (15 minutos) que en España (menos de 10 minutos) y se ha instaurado el copago. Cabe señalar que en Suecia la atención sanitaria está controlada por Consejos de Condado y gestionada por los municipios (gestión municipal), y que presta una atención a la salud bucodental (gratuita hasta los 19 años y subvencionada en adultos) de la que España carece. Se ha dicho que Finlandia es el país europeo más similar a España en la organización de la Atención Primaria, pero se advierten importantes diferencias: la gestión de los centros de salud es municipal, como en Suecia, no siempre hay lista de pacientes (cupo médico) y, como en los otros, se paga por consulta. Un estudio comparativo ha definido las diferencias entre estos cuatro países.
3. SNS Hispano
El Sistema Nacional de Salud (SNS) posee una característica singular: la fragmentación en diecisiete servicios autonómicos de salud incomunicados. Esto ha conllevado diferencias intercomunitarias y el absurdo de otros tantos tipos de tarjetas sanitarias autonómicas (frente a un modelo único de tarjeta sanitaria europea), debido a una extralimitación de competencias. Persisten obstáculos y contradicciones interautonómicas que ponen en entredicho la pretendida calidad del SNS e incluso llevan a cuestionarse su existencia real. Un ciudadano nacional que sale de su comunidad llega ser detectado, por los programas informáticos, como “no financiado”; un verdadero despropósito. Las carteras de servicios no son iguales y la organización asistencial también varía. En vista de estas incongruencias y de aspectos relativos a la financiación, uno se pregunta si la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (Ley 16/2003, de 28 de mayo) ha servido para algo. En este escenario, se hace difícil la materialización de las ideas y el adecuado rumbo gestor.
En España, país importador de reformas, más seguidor que líder innovador, el SNS ha generado una floreciente “cultura de gestión sanitaria” sin comparación en ningún otro campo del sector público. Paradójicamente, no acompañada de la correspondiente reflexión y decisiones sobre el buen gobierno del sistema. También es significativo que los hospitales públicos carezcan de un órgano colegiado de gobierno –Consejo de Administración, Junta de Gobierno–, lo mismo que las Gerencias de Atención Primaria. Todos los puestos de responsabilidad son de nombramiento discrecional político, desde directores generales hasta el más modesto responsable organizativo. El sector sanitario, como el resto de la Administración pública española, está plagado de “puestos de confianza”, contrariamente a los países más avanzados de Europa, que tiene un carácter no partidista, técnico y estable. Un vergonzoso "hecho diferencial".
Otra particularidad hispana es el escenario sindical y la regulación de las negociaciones colectivas. Contrariamente a lo que sucede en otros países, el panorama sindical hispano se caracteriza por la existencia de múltiples centrales sindicales en competencia. Esta situación ocasiona en el sector público –quizá por reflejo histórico pre-democrático– una cultura de disputas, poco cooperativa.
Y aunque los valores y principios en los que se basa el SNS (cobertura universal, financiación pública, intervención y regulación del Estado, equidad en el acceso) tienen el aplauso social, el gasto sanitario público es de los más bajos de Europa. Sorprendentemente, la sanidad no es prioritaria en la agenda política española. Pero hay amplio consenso entre expertos –médicos y otros profesionales sanitarios–, directivos y sectores sociales, sobre la necesidad de cambios, de una reforma sanitaria para mejorar la sanidad pública española.
4. Reflexión final
De este análisis muy probablemente se derive la necesidad de optar entre dos paradigmas de culturas organizativas para el sector público: el modelo anglosajón-nórdico de gestión pública, flexible y similar en sus instrumentos al sector privado empresarial, y el modelo administrativo dinámico, abierto continuamente a su propia reforma, cuyo referente internacional sería la administración pública francesa.
Parece conveniente acometer reformas y no aplazar el abordaje de los problemas, teniendo en cuenta que la mejora ha de ser continua, atendiendo al ciclo de calidad que postulan los teóricos. Ello requiere ajustes constantes en lo que no funciona, reformas continuas y dinámicas. Como ejemplos, tres cuestiones acuciantes en nuestro SNS: la eliminación de la burocracia inútil, la coordinación entre niveles asistenciales y la adaptación de los servicios de urgencias. Tal vez sea aventurado plantearse nuevos modelos ideales de difícil implementación, aunque siempre será beneficioso aprovechar la experiencia de otros países.
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Autor: Dr. José-Manuel Freire. Jefe Departamento de Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad-Instituto de Salud Carlos III. Madrid. También es coordinador del proyecto “Libro blanco de la Sanidad de Madrid”
[Esta entrada ha sido editada después de una comunicación cordial con el autor del estudio y coordinador del referido proyecto, doctor José Manuel Freire Campo.]
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