miércoles, 30 de septiembre de 2015

El paciente fragmentado


Es imposible ahora tomar una decisión sobre un paciente si no se evalúan integralmente sus problemas. La fragmentación del sistema sanitario es lo que genera los problemas asistenciales en nuestro país.


El progresivo enfoque del enfermo con varias dolencias crónicas, por lo general de edad avanzada, como enfermo “polipatológico” o “pluripatológico (o de otro modo, del enfermo con “pluripatología” o  “polipatología”) se está imponiendo cada vez más en el ámbito sanitario. De modo que, con el creciente e imparable número de pacientes a los que se les aplica el lenguaje de la polipatología (comorbilidad, morbilidad confluente, índice de Kaplan…), y que se explica, evidentemente, por la mayor longevidad, se plantea la necesidad de un "abordaje" especial de los pacientes crónicos mediante una atención integral coordinada. ¿Pensando en la eficacia? Parecería lo lógico, pero más bien se piensa en el coste sanitario.

Se habla de grupos de edad de pacientes con especial susceptibilidad y fragilidad clínica, y sin embargo con la supuesta atención integral se les acaba provocando demasiadas molestias y, por añadidura, el gasto sanitario lejos de frenarse se dispara. Las molestias se derivan de la fragmentación asistencial, que implica innumerables desplazamientos, y la economía de la salud se resiente porque la atención parcelada implica consumo repetitivo de recursos (ambulancias, pruebas complementarias, polimedicación, efectos adversos que pueden acarrear ingresos hospitalarios…). En definitiva, no se deja en paz a estos pacientes y se induce una sobrecarga artificial indeseable.


El problema de la fragmentación asistencial se pretende solventar disponiendo un centro coordinador, que se ubicaría en el servicio de Medicina Interna (hospitalario), tal vez en colaboración con el servicio de Geriatría, en relación con atención primaria, que estaría “al mando” de los recursos humanos sanitarios de los centros de salud (Atención Primaria). Sobre el papel está muy bien... para unos. Y además, o sobre todo, se pretende ahorrar disminuyendo los ingresos hospitalarios mediante una extensiva “ambulatorización” que no se acaba de definir.


Pero ¿desde el hospital se conoce la actividad sanitaria que hay afuera? ¿Se sabe de los medios de que disponen? ¿Se está al tanto de la problemática que obstaculiza la actividad diaria ambulatoria? Por otro lado, ¿entienden que el médico de cabecera, llámese médico general o de familia, conoce mejor a los pacientes en su conjunto, como personas, y el ámbito en el que viven? ¿Y aceptan que el llamado MAP desde arriba está capacitado para tomar decisiones sin que le ordenen?


La teoría gestora tropieza irremediablemente con la práctica clínica.

Nada tiene que ver lo que se diseña en los despachos con la realidad del día a día sanitario. Esta realidad nos la muestra de manera simpática e ilustrativa el Dr. Ángel López Hernanz, en una impagable entrada de su blog: “Varias enfermedades, varios especialistas, un médico de cabecera”. Este admirable médico de cabecera le pregunta a los familiares de uno de estos pacientes: “¿Quieren ustedes muchos especialistas o un médico?”. Y ellos, sin dudarlo, responden que su deseo es que lo lleve él, que es el médico que mejor lo conoce y que siempre lo ha tratado. Y la sensatez del paciente sobrevuela luminosa sobre la falsa iluminación de los teóricos: "Lo que yo tengo es que soy muy viejo". 

No, no es conveniente un paciente fragmentado. Y no es bueno simular...



The Great Pretender

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