miércoles, 16 de agosto de 2017

La desilusión de un médico superespecialista


 No hace mucho, un médico de atención primaria me llamó acerca de un paciente con una "consolidación" del pulmón derecho, probablemente una neumonía, aunque no se podía excluir un tumor, que un especialista en pulmón había decidido hacer una biopsia. Mi colega quería que yo proporcionara "autorización cardiaca" para el procedimiento. "Claro, lo veré", dije, sentado en mi oficina. "¿Cuántos años tiene él?" "Noventa y dos." Dejé de hacer lo que estaba haciendo. "¿Noventa y dos? ¿Y quieren hacer una biopsia? Mi colega, que es de Nigeria, comenzó a reírse. "¿Que te puedo decir? En mi país lo dejaríamos solo, pero esto es América, amigo mío. 
Aunque faltan datos precisos, el uso excesivo de los servicios de salud en este país probablemente cuesta cientos de miles de millones de dólares cada año de los 3 billones de dólares que los estadounidenses gastan en salud. Este uso excesivo es impulsado por muchas fuerzas: la medicina "defensiva" [ver entrada previa] por los médicos que tratan de evitar demandas, la renuencia por parte de los médicos y los pacientes a aceptar la incertidumbre diagnóstica (lo que lleva a más pruebas), la falta de consenso sobre qué tratamientos son efectivos y la creencia generalizada de que los medicamentos más nuevos y más caros y la tecnología son mejores. Sin embargo, quizás el factor más importante es la sobreespecialización de la mano de obra de médicos estadounidenses y la alta frecuencia con la que estos especialistas son llamados por los médicos de atención primaria para obtener ayuda. 
El pasado medio siglo ha sido testigo de grandes cambios en la medicina americana. Uno de los mayores cambios es el aumento de especialistas. En 1940, tres cuartos de los médicos de los Estados Unidos eran médicos generales. En 1960, los especialistas superaban en general a los generalistas, y en 1970 sólo una cuarta parte de los médicos se consideraban médicos generales. Este aumento fue paralelo a un aumento igualmente dramático en los gastos médicos, de $ 3 mil millones en 1940 a $ 75 mil millones en 1970. La atención dirigida por especialistas se ha convertido en un hecho de la práctica médica. En la última década, la probabilidad de que una visita a un médico resultara en una remisión a un especialista casi se ha duplicado, del 5% a más del 9%. Se calcula que las tasas de remisión a los especialistas son al menos dos veces más altas en los Estados Unidos que en Gran Bretaña. Las consecuencias para los pacientes son preocupantes. Además de los altos costos, tener demasiados consultores conduce a desatención y desorganización.
(...) la atención hospitalaria en los hospitales se ha convertido en una carrera de relevos para los médicos y consultores, y los pacientes son los bastones. Recuerdo a un paciente de 50 años de mi colega nigeriano que fue admitido en el hospital con dificultad para respirar. Durante su estancia de un mes, que probablemente costó más de $ 100,000, fue visto por un hematólogo; un endocrinólogo; un especialista en riñones; un podólogo; dos cardiólogos; un electrofisiólogo cardiaco; un especialista en enfermedades infecciosas; un neumólogo; un especialista en oído, nariz y garganta; un urólogo; un gastroenterólogo; un neurólogo; un nutricionista; un cirujano general; un cirujano torácico; y un especialista en dolor. El hombre se sometió a 12 procedimientos, incluyendo cateterismo cardíaco, un implante de marcapasos y una biopsia de médula ósea (para investigar sólo anemia leve). Todos los días estaba en el hospital, su compañía de seguros probablemente recibió una factura de casi $ 1,000 por visitas médicas solas. Cuando le dieron de alta (con sólo una mejora mínima en su falta de aliento), se le programaron visitas de seguimiento con siete especialistas. Este caso, en el cual las consultas de expertos brotaron con poca rima, razón o coordinación, reforzó una lección que aprendí muchas veces en mi primer año como médico asistente: en nuestro sistema de salud, si usted tiene un montón de especialistas y un paciente dispuesto, casi cualquier tipo de terrible exceso puede ocurrir. 
¿Qué hacer con esta sobreespecialización? (...) Los pacientes mejor informados podrían ser la restricción más potente en la atención excesivamente especializada. Un gran porcentaje de los costos de atención de salud es una consecuencia de la demanda inducida, es decir, de persuadir los médicos a los pacientes a consumir servicios que no habrían elegido si hubieran sido mejor educados. Si los pacientes estuvieran más involucrados en la toma de decisiones médicas, habría más restricciones en el comportamiento de los médicos, disminuyendo la posibilidad de pruebas innecesarias. (...) Mejorar la alfabetización en salud será fundamental para estos esfuerzos. Sin una mejor comprensión de lo que los médicos están haciendo, uno puede terminar como el paciente que tenía 17 consultores y 12 procedimientos y que reforzó una lección que he aprendido muchas veces desde que entró en la práctica: cuando demasiados especialistas están involucrados en un caso. El resultado con demasiada frecuencia es el derroche, la desorganización y la sobrecarga. 
The Disillusionment of an American Physician
Todo esto nos hace volver a incidir sobre los inconvenientes del exceso de intervenciones médicas y reparar, una vez más, en la innegable realidad del paciente como víctima de salud. Es una locura...

Insanity - Gregory Porter

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