martes, 16 de noviembre de 2010

Diagnósticos enfrentados, Historia clínica y Coro de doctores


Chiste
-Los médicos son unos ignorantes, hasta se contradicen entre ellos.
-¿Por qué lo dices?
-Verás; mi médico me dice que soy estéril, en cambio el de mi mujer le dice que está embarazada.

Hace tiempo tuve un paciente con tos crónica que fue diagnosticado simultáneamente por un neumólogo y por un médico internista. El diagnóstico de uno (no recuerdo cuál) fue “Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)”. El del otro: “Tos ansiosa”. Motivo tendría para llegar a una conclusión que precisa criterios clínicos determinados, apoyados en una buena anamnesis (interrogatorio), una correcta exploración física y el apoyo de exploraciones complementarias (radiografía de tórax, espirometría). Y razones tendría el segundo para, ante la negatividad de las pruebas pertinentes, llegar a la conclusión de que la tos no se debía a un proceso respiratorio sino a un trastorno de ansiedad.

Hace poco he comprobado la disparidad de criterios entre un experto radiólogo y otro no menos experto médico rehabilitador, ante un mismo paciente aquejado de un dolor de hombro de larga evolución. El primero, en una exploración ecográfica observa una lesión en el tendón supraespinoso, que forma parte del llamado manguito rotador del hombro (integrado por cuatro músculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular), y concluye su diagnóstico como “Tendinosis/Tendinitis del supraespinoso”. Por su parte el rehabilitador, tras una exploración física (consistente en inspección ocular, palpación y movilización activa/pasiva), determina que no hay lesión del supraespinoso sino del bicipital –del bíceps–, siendo su diagnóstico “Tendinitis del bicipital”.

En el primer ejemplo, al diagnóstico de EPOC debió haberse llegado con un fundamento clínico preciso. Al extremo opuesto de tos ansiosa o nerviosa, quiero creer que no se llegó en una primera valoración, simple, visual o intuitiva, eludiendo el proceso normal de comunicación médica. En el segundo ejemplo, no puede decirse que el ecografista no haya realizado bien su trabajo; hizo su exploración porque le fue solicitada por el médico de cabecera del paciente o por el traumatólogo, y observó signos de lesión del supraespinoso. Y el médico rehabilitador descartó este diagnóstico al observar que los signos dolorosos se correspondían únicamente con una lesión del tendón del bíceps. Además, podría existir una lesión combinada, no infrecuente, de supraespinoso y bicipital. Ante situaciones semejantes cabría concluir que no existe la infalibilidad diagnóstica, pero es fundamental la anamnesis y la exploración física, antes que las exploraciones complementarias, sencillas o sofisticadas. En definitiva, es necesaria una buena Historia Clínica.


Historia Clínica

El aparato que más ha hecho progresar a la medicina es la silla.
(Gregorio Marañón, refiriéndose a la importancia del interrogatorio)
El médico que no mete el dedo mete la pata.
(Viejo aforismo sobre la necesidad del tacto rectal)

La Historia Clínica el registro de los datos recogidos en la entrevista con el paciente. Contiene las siguientes partes: 1) Anamnesis (interrogatorio sistemático); 2) Exploración Física (examen físico); 3) Exploraciones complementarias (pruebas: análisis, radiografías, endoscopias, etc.); 4) Juicio Clínico (epicrisis); 5) Tratamiento; 6) Evolución y comentarios.

La Anamnesis es el interrogatorio mediante el cual el médico hace preguntas al paciente, de un modo sistemático, y recoge la información que éste le proporciona. Recoge los siguientes datos: filiación, motivo de consulta, antecedentes familiares y personales, síntomas por aparatos o sistemas (respiratorio, circulatorio, digestivo, etc.). Permite realizar una hipótesis diagnóstica.

La Exploración Física (examen físico) es el conjunto de procedimientos o habilidades que corresponden a la Semiología clínica (ciencia que estudia los signos y síntomas). Junto con la Anamnesis permite alcanzar muchos juicios clínicos o diagnósticos, sin necesidad de realizar exámenes complementarios



Juzgando por los síntomas

¡Ay, qué importantes son los síntomas recogidos en la Anamnesis! ¡Y qué difícil es a veces su correcta interpretación!

El inquietante Coro de doctores "Juzgando por los síntomas", de la zarzuela El rey que rabió, de Ruperto Chapí, nos muestra la incertidumbre del arte médico, en este caso en su grado extremo (“puede que sí, puede que no”). Un número que redescubrí en una preciosa, didáctica y simpática entrada del Dr. Francisco Doña, en su blog “Tiempo para la Memoria”, de la que reproduzco el siguiente párrafo:
El rey que rabió es una zarzuela cómica, en tres actos y siete cuadros, con letra de Miguel Ramos Carrión y Vital Aza y música del genial compositor Ruperto Chapí, estrenada en el Teatro de la Zarzuela, de Madrid, el 20 de abril de 1891. Para algunos, se trata de la mejor zarzuela española del siglo XIX. También hay quien dice que "... es la primera opereta creada en España, con cualidades similares a los más famosos títulos del género centroeuropeo." Lo cierto es que la obra va ganando en interés a medida que se desarrolla la acción, y llegando al cuadro quinto, ya iniciado el tercer acto, nos encontramos con una pieza de tema médico. Me refiero -como apunta Fernando A. Navarro, en su "Laboratorio del Lenguaje"- "al archiconocido y comiquísimo 'Coro de doctores', cuando los médicos de la corte deben examinar a un perro que supuestamente ha mordido al rey, para determinar si el perro pudiera estar rabioso." Gracias al siguiente vídeo de YouTube (aunque con algunos pequeños errores en la transcripción) podemos escuchar y leer "su juicioso dictamen facultativo".
El letrista Vital Aza era licenciado en medicina y, aunque nunca ejerció, sabía de qué iba la cosa. Escuchemos, pues, el estupendo “Coro de doctores”, sin perder detalle de su ingeniosa letra y de su escenificación. ¡Que lo disfruten!


4 comentarios:

  1. Muy agradecido por la amable referencia a "Tiempo para la memoria" y a mi persona, debo añadir que "El coro de doctores" de "El rey que rabió" es aquí el divertido colofón a una entrada magistral sobre teoría y método de la medicina, que, como ya nos tienes acostumbrados, amigo José Manuel, has desarrollado de manera extraordinaria.
    Gracias, una vez más, y con ellas mi más cordial abrazo.

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  2. Debo agradecerte yo a ti, querido Francisco, el que hayas sido mi inspiración para esta entrada, pues no hallaba un adecuado final hasta que reparé en tu "Coro de doctores". Es más, sirva este comentario como dedicatoria y muestra de afecto a tu persona.
    Un fuerte abrazo.

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  3. Disculpa le demora en comentar tus entradas, mi estimado amigo, estoy en una terrible época de crisis de la que voy saliendo felizmente poco a poco.
    Es un verdadero cáncer para la profesión la incapacidad que demostramos los médicos a la hora de contrastar diagnósticos, y todo se inicia en la formación, cuando nuestros pseudo maestros nos atacan como criminales al cometer el más mínimo error. Luego somos testigos del raje y la maledicencia entre colegas cuando alguien comete un error diagnóstico o terapéutico. El colmo del patetismo es cuando fui testigo que mis renombrados maestros se mostraban renuentes in extremo para lanzar una opinión clínica, incluso en reuniones de casos clínicos hipotéticos (de libro, acontecidos en otro país), hasta después que "los colegas más jóvenes" hubieran lanzado alguna opinión.

    La formación médica está orientada al ostracismo clínico. Cada médico es un universo aislado, es una materia oscura incapaz de interactuar con otros colegas. Cuando dicha interacción se logra y en realidad podemos varios trabajar al servicio del paciente, lo hacemos a pesar de nuestra formación, y no en mérito a ella.

    Otras realidades en la formación médica son un tanto mejores, pero siempre hay el prejuicio, de que el médico está obligado a ser infalible ante los ojos de todos.

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  4. Tu comentario, querido Tony, da mucho para reflexionar y me remite a las "H" de Osler (Humildad, Honestidad).
    Espero y deseo que salgas definitivamente de esa crisis (¿quién no las tiene?).
    Un fortísimo abrazo.

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