miércoles, 16 de agosto de 2017

La desilusión de un médico superespecialista


 No hace mucho, un médico de atención primaria me llamó acerca de un paciente con una "consolidación" del pulmón derecho, probablemente una neumonía, aunque no se podía excluir un tumor, que un especialista en pulmón había decidido hacer una biopsia. Mi colega quería que yo proporcionara "autorización cardiaca" para el procedimiento. "Claro, lo veré", dije, sentado en mi oficina. "¿Cuántos años tiene él?" "Noventa y dos." Dejé de hacer lo que estaba haciendo. "¿Noventa y dos? ¿Y quieren hacer una biopsia? Mi colega, que es de Nigeria, comenzó a reírse. "¿Que te puedo decir? En mi país lo dejaríamos solo, pero esto es América, amigo mío. 
Aunque faltan datos precisos, el uso excesivo de los servicios de salud en este país probablemente cuesta cientos de miles de millones de dólares cada año de los 3 billones de dólares que los estadounidenses gastan en salud. Este uso excesivo es impulsado por muchas fuerzas: la medicina "defensiva" [ver entrada previa] por los médicos que tratan de evitar demandas, la renuencia por parte de los médicos y los pacientes a aceptar la incertidumbre diagnóstica (lo que lleva a más pruebas), la falta de consenso sobre qué tratamientos son efectivos y la creencia generalizada de que los medicamentos más nuevos y más caros y la tecnología son mejores. Sin embargo, quizás el factor más importante es la sobreespecialización de la mano de obra de médicos estadounidenses y la alta frecuencia con la que estos especialistas son llamados por los médicos de atención primaria para obtener ayuda. 
El pasado medio siglo ha sido testigo de grandes cambios en la medicina americana. Uno de los mayores cambios es el aumento de especialistas. En 1940, tres cuartos de los médicos de los Estados Unidos eran médicos generales. En 1960, los especialistas superaban en general a los generalistas, y en 1970 sólo una cuarta parte de los médicos se consideraban médicos generales. Este aumento fue paralelo a un aumento igualmente dramático en los gastos médicos, de $ 3 mil millones en 1940 a $ 75 mil millones en 1970. La atención dirigida por especialistas se ha convertido en un hecho de la práctica médica. En la última década, la probabilidad de que una visita a un médico resultara en una remisión a un especialista casi se ha duplicado, del 5% a más del 9%. Se calcula que las tasas de remisión a los especialistas son al menos dos veces más altas en los Estados Unidos que en Gran Bretaña. Las consecuencias para los pacientes son preocupantes. Además de los altos costos, tener demasiados consultores conduce a desatención y desorganización.
(...) la atención hospitalaria en los hospitales se ha convertido en una carrera de relevos para los médicos y consultores, y los pacientes son los bastones. Recuerdo a un paciente de 50 años de mi colega nigeriano que fue admitido en el hospital con dificultad para respirar. Durante su estancia de un mes, que probablemente costó más de $ 100,000, fue visto por un hematólogo; un endocrinólogo; un especialista en riñones; un podólogo; dos cardiólogos; un electrofisiólogo cardiaco; un especialista en enfermedades infecciosas; un neumólogo; un especialista en oído, nariz y garganta; un urólogo; un gastroenterólogo; un neurólogo; un nutricionista; un cirujano general; un cirujano torácico; y un especialista en dolor. El hombre se sometió a 12 procedimientos, incluyendo cateterismo cardíaco, un implante de marcapasos y una biopsia de médula ósea (para investigar sólo anemia leve). Todos los días estaba en el hospital, su compañía de seguros probablemente recibió una factura de casi $ 1,000 por visitas médicas solas. Cuando le dieron de alta (con sólo una mejora mínima en su falta de aliento), se le programaron visitas de seguimiento con siete especialistas. Este caso, en el cual las consultas de expertos brotaron con poca rima, razón o coordinación, reforzó una lección que aprendí muchas veces en mi primer año como médico asistente: en nuestro sistema de salud, si usted tiene un montón de especialistas y un paciente dispuesto, casi cualquier tipo de terrible exceso puede ocurrir. 
¿Qué hacer con esta sobreespecialización? (...) Los pacientes mejor informados podrían ser la restricción más potente en la atención excesivamente especializada. Un gran porcentaje de los costos de atención de salud es una consecuencia de la demanda inducida, es decir, de persuadir los médicos a los pacientes a consumir servicios que no habrían elegido si hubieran sido mejor educados. Si los pacientes estuvieran más involucrados en la toma de decisiones médicas, habría más restricciones en el comportamiento de los médicos, disminuyendo la posibilidad de pruebas innecesarias. (...) Mejorar la alfabetización en salud será fundamental para estos esfuerzos. Sin una mejor comprensión de lo que los médicos están haciendo, uno puede terminar como el paciente que tenía 17 consultores y 12 procedimientos y que reforzó una lección que he aprendido muchas veces desde que entró en la práctica: cuando demasiados especialistas están involucrados en un caso. El resultado con demasiada frecuencia es el derroche, la desorganización y la sobrecarga. 
The Disillusionment of an American Physician
Todo esto nos hace volver a incidir sobre los inconvenientes del exceso de intervenciones médicas y reparar, una vez más, en la innegable realidad del paciente como víctima de salud. Es una locura...

Insanity - Gregory Porter

lunes, 14 de agosto de 2017

Medicina defensiva, indeseable y regresiva



De un artículo referente a la medicina defensiva ("La medicina defensiva: cómo los médicos evitan las demandas"), extraemos algunas conclusiones:

Las demandas por mala praxis a los médicos han ido en aumento; el paciente ya es consciente de que puede denunciar si no está contento con el resultado. 

El médico opta por ejercer una medicina defensiva, en vista de lo anterior, que le protege ante un eventual reclamo futuro del paciente. 

Es esta situación de temor a una demanda y actitud defensiva la práctica médica se altera. La medicina defensiva distancia más al médico del paciente.

Frente a la indeseable práctica de la medicina defensiva se propone una medicina asertiva, humanizada, que requiere unas condiciones adecuadas, tiempo y recursos, todo lo cual compete a la administración pública.

Y de los comentarios a dicho artículo traemos una interesante selección que nos parece adecuada para complementar la visión de la medicina defensiva.

Lo de la medicina asertiva está muy bien... Pero, como dicen los anglosajones, cuando la mierda llega al ventilador, todo se va al garete. Los médicos cometemos errores. Es un hecho. Y los cirujanos más, porque ya no se trata de que andes con cuidado, se trata de que un día no estés tan certero como sueles. Tipos que ganan millones y millones de euros fallan un penalti en la final de una Copa del Mundo que supone la culminación de sus vidas, de todo lo que han luchado por ser... ¿cómo no va a haber errores en una práctica cotidiana? Y no vale que me digan que se trata de vidas humanas: lo humano es humano y un humano no puede estar siempre igual de acertado o concentrado. En España como siempre importamos las cosas solo a medias. (…) Y de USA se han importado las demandas y las indemnizaciones, pero no los sueldos. 

La medicina defensiva es cara. Ante la disyuntiva de pedir pruebas caras y posiblemente innecesarias o asumir más riesgos de ser demandado el médico opta muchas veces por lo segundo. Es lógico. Los pacientes tienen derecho a demandar a los médicos si consideran que su actuación no fue la correcta y les ha perjudicado. Es lo lógico. Resultado: más listas de espera, sanidad más cara para los mismos resultados y abogados más ricos. Quizás haya que poner algo de orden en todo esto para evitar tanto despilfarro. 

Y uno de los principios fundamentales de la relación médico-paciente es la confianza. (…) Desde el mismo momento en que detecto la pérdida de la confianza del paciente, tengo que inhibirme por definición, y la razón es bien sencilla: con mucha frecuencia, en el tratamiento de una enfermedad, hay que asumir un riesgo, porque la medicina no es una ciencia exacta, y no es fácil asumir ese riesgo cuando el enfermo ya ha dejado bien claro que te va a hacer responsable de todo lo que le pase, sea o no culpa tuya. Y el paciente tiene derecho a tener un médico que no esté mediatizado. 

Creo que se está olvidando la vieja y sana relación humana entre médico y enfermo. Soy psicólogo y a veces [pocas por suerte] usuario del sistema estatal de salud y a veces [por necesidad] del sistema privado. A la sanidad pública solo puedo criticarle la masificación y la falta de tiempo que tienen los profesionales de la salud para tratar como seres humanos a los pacientes. Es que si se dedicaran a emplear el tiempo necesario en cada enfermo, las colas y listas de espera serían astronómicas. En la privada te atienden mejor, tienen más tiempo porque te lo cobran y eres además un "cliente" que puede volver o recomendarlo. En la pública tienen el sueldo asegurado, y con que el enfermo no se queje a la inspección o te denuncie, o no te insulte o te agreda ya es suficiente. El problema es la falta de educación e información, pero sobre todo la EDUCACIÓN. El paciente debe saber que la medicina no es una ciencia exacta, que el médico es humano y puede equivocarse, aunque quiera hacerlo bien, y cada persona responde de forma distinta al mismo tratamiento. El médico por su parte debe tratar al enfermo con humanidad, ya que el 50% del tratamiento es el trato, el diálogo con él.

Podremos entender algo más de la medicina defensiva en los siguientes enlaces:
Medicina Defensiva: Una revisión para estudiantes y residentes
De la medicina defensiva a la medicina asertiva

Y como suplemento, considerando que la masificación asistencial y la excesiva protocolización de los procedimientos limitan el tiempo disponible para cada paciente en el sistema público, nos parece oportuno traer un tuit relacionado.

En definitiva, creemos que hay que alejarse de la medicina defensiva (medicina ofensiva, al decir del doctor Juan Gérvas), peligrosa y costosa, indeseable desde la óptica de la razón y comprensible desde la más pura emoción, una práctica regresiva y probablemente incompatible con un futuro sanitario sostenible. Hemos de darnos cuenta de que la medicina defensiva viene a ser una "medicina de complacencia". Y las palabras claves para orientarnos hacia la preferible medicina asertiva (buena comunicación, sujeción del acto médico a la lex artis ad hoc, respeto de los derechos del paciente y respeto de los derechos del médico) bien podrían ser: confianza, profesionalidad, comprensión y sensatez. Una medicina ideal que supone dignificar la asistencia, en un marco de humanización que precisa recursos y tiempo (por lo tanto, decisiones políticas y cambios organizativos, además de educativos). Ojalá la medicina asertiva se impusiera.


Take Five - Dave Brubeck

domingo, 30 de julio de 2017

Con toda mi buena voluntad



Cuando ingresé a mi viudo padre en el asilo lo hice con toda mi buena voluntad. Creí que estaría mejor allí el tiempo que le quedara, porque lo habrían de cuidar mejor de lo que yo podría. Al fin y al cabo, la última hoja de mi calendario no tardaría en caer: el cáncer de páncreas habría de llevarme pronto, antes que a papá el natural fenómeno del envejecimiento. Pero, ¡oh Dios!, el fiscal me acusó de no cumplir con mi obligación de hijo. ¡Cuánto me dolió! Más que la notificación del diagnóstico fatal. Tuve pensamientos inconfesables contra ese agente del ministerio público (desconocedor de mi enfermedad), aunque fugaces. Mi tiempo restante es tan breve que prefiero no pensar... Me iré pronto, sin rencor hacia ese hombre, ni hacia nadie. Solo deseo que mi viejo no padezca, mientras sufro este mal que me devora y que el frío acusador ignora.

Un padre puede sentir gran amor por su padre, aun sin expresarlo abiertamente. Y ese amor se refuerza muchas veces en las dificultades o en las ausencias...

Song For My Father - Horace Silver Quintet

viernes, 28 de julio de 2017

Con el altruismo por bandera



Al fin conseguí despojarme de mi egoísmo. ¡Estaba feliz de haberme unido a otros juristas generosos y admirables! Como la vida da tantas vueltas, en la última me había vuelto humanitario. Mareado de moverme en órbitas de ambición, decidí entonces cambiar el paso. Ya era uno de ellos. ¡Abogado sin fronteras! 

En los juzgados de lo social podía ayudar a los más desfavorecidos, necesitados e indefensos. Hacía uso del Derecho de la manera más noble. ¿Cómo? Asesorando a los que buscaban asilo, huyendo de la miseria o de la guerra. No me lamentaba por el dinero que dejaba de ganar. Los ojos que me sonreían agradecidos colmaban mis aspiraciones. ¡Cuánta alegría!... 

Pero hoy no puedo negar el desgaste, la propia fragilidad. Vuelvo a ser un abogado normal. He decidido no rebasar mi frontera, al menos por un tiempo. No soy un dios, soy humano. Y tengo que pagar mis deudas.
***
En medicina, el altruismo es un valor que realza la más humana de las ciencias. Opuesto al egoísmo, que parece innato en el ser humano, el altruismo implica una entrega desinteresada que ha de alcanzar el médico, de manera natural según unos o con una adecuada educación (ateniéndonos a los postulados de filósofos como Stuart Mill), asumiendo la ética que el ejercicio de la medicina implica. Significa buscar el bien ajeno (principio de beneficencia) sin esperar a cambio una ganancia. Una generosa entrega que dignifica al médico.


Imagine, de John Lennon, por Alex G ft Gustavo Cover

jueves, 27 de julio de 2017

Jorge Drexler, lección escénico-musical



Traemos hoy una lección escénico-musical protagonizada por Jorge Drexler. Este hombre polifacético, gran comunicador, poeta, actor y cantautor uruguayo, además de médico (¡músico médico!) sin especial orden, diserta sobre la décima (estrofa creada por Vicente Espinel, escritor y músico) y la milonga. Esta canción, con su ritmo musical 3-3-2 y acento característico, no es genuinamente rioplatense, sino que parece tener su origen ancestral en Oriente Medio. Incluso fue aprovechado por Astor Piazzolla, tras escuchar a emigrantes judíos de origen ucraniano en Nueva York, para transforma el tango de la segunda mitad del siglo XX, tocado en su bandoneón, un instrumento alemán del siglo XIX, creado para las iglesias que no se podían permitir tener un órgano; increíblemente, el bandoneón acabó asentándose en el Río de la Plata, convirtiéndose en el instrumento esencial de la milonga y el tango, junto con la guitarra española, instrumento al que el referido Espinel le agregó la sexta cuerda. Pero, mejor, escuchemos a Jorge Drexler.

*** 
Anexo: Jorge Drexler habla sobre la guitarra
https://www.youtube.com/watch?v=D0U1V0i7IWk

jueves, 20 de julio de 2017

El embrujo teatral


El mundo es un escenario, y todos, hombres y mujeres, son meros actores. William Shakespeare.


Como uno suele llegar tarde a (casi) todo, se le da por pensar qué hubiese pasado si llegase antes. Y un ejemplo de descubrimiento tardío es el del arte escénico llamado teatro. No porque no hubiese tenido la oportunidad de ver representadas obras teatrales a edad temprana, pues ya de niño pude disfrutar con piececitas del teatro de guiñol (ese mundo mágico de títeres o marionetas), sino por no haberlo podido o sabido saborear de mejor manera, a través de obras importantes. Por supuesto, no solo de su lectura, también –y sobre todo– del espectáculo que trasciende la palabra escrita. Seguramente el no vivir en una ciudad con intensa actividad teatral limite el desarrollo del gusto escénico. 

Pero en los últimos tiempos todo ha cambiado... 

Lecturas apropiadas, con Shakespeare a la cabeza, me han metido el gusanillo hasta sentir el embrujo dramático. Lope, Calderón, Cervantes, Moratín, Zorrilla, Saavedra, Valle, Lorca, Casona... me han subyugado con la fuerza de su dramaturgia. Con ellos, cabe un remontar hacia los clásicos de la tragedia griega (Esquilo, Sófocles y Eurípides) y un risueño acercamiento a la italiana Comedia del Arte, además de una exploración de otros grandes autores universales: Schiller, Molière, Racine, Corneille, Ibsen, Chéjov, Brecht… 

De paso, insertamos aquí piezas teatrales inspiradas en la profesión médica, ya recogidas en el apartado "Literatura y Medicina". 

Leer teatro parecía un suplicio y se ha vuelto goce total. Incluso me ha impulsado a hacer mis pinitos; ocultando el rubor, valgan de muestra las pequeñas dramatizaciones recogidas bajo la etiqueta “narraciones y dramas” (mayormente con argumento médico). No es fácil encontrar un tema del que no se haya hablado y que merezca ser representado sobre un escenario, acaso dividido en actos o cuadros y escenas. Todo se ha dicho, aunque queden formas de decir. Además, el mundo es un palco escénico, como dijo Shakespeare. Y la vida, según Chaplin, una obra de teatro que no permite ensayos. Sí, la vida es puro teatro...

Puro teatro - La Lupe

jueves, 13 de julio de 2017

Doctor admirable... y despreciable



La exitosa serie televisiva House, sobre el mundo de la medicina hospitalaria, nos ha dejado la imagen de su protagonista singular, inteligente y provocador, capacitado y rudo, reflexivo y burlón: el doctor Gregory House. Un personaje de ficción a quien algunos colegas admiran, aun sin atreverse a imitar, y otros repudian por su inadecuada actitud en la relación con los pacientes. Admirable como galeno total y despreciable como ser humano, el doctor House ha quedado, para bien o para mal, como un icono televisivo de un médico de cine.

Doctor abominable por su genio
y admirable por su conocimiento;

falto de la menor delicadeza
 y sobrado de habilidades médicas;

endiosado por su capacidad
y afligido aspirante a la humildad;

de recia personalidad indómita
y frágil corazón que se equivoca;

alejado del infantil buenismo
y aun en su cinismo comprensivo;

intolerante con la estupidez
 y paciente absoluto alguna vez;

osado en cirugía general
y as del diagnóstico diferencial;

triunfante en la autosuficiencia
y derrotado por la vil soberbia;

inhumano en la comunicación
y ético en cada decisión;

inclinado a la radical terapia
y seguidor de la ortodoxia práctica;

desagradable en la entrevista clínica
y en el fondo flemático humorista;

de ajeno sufrimiento negador
y esclavo de su personal dolor;

galeno que camina solitario
y hombre sin más de amor necesitado.

Así es, más o menos, el singular, poliédrico y contradictorio House. Y si no están convencidos, compruébenlo ustedes mismos...

martes, 11 de julio de 2017

En torno al laberinto borgeano

Jorge Luís Borges
en la Biblioteca Nacional

Hoy los cuentos tienden a ser chejovianos o borgeanos; solo en raras ocasiones son ambas cosas. Harold Bloom.

 Jorge Luís Borges (1899-1986). Una aproximación

Comencemos con el estilo borgiano... 
Tenía un estilo singular, absolutamente poderoso… Siempre hablaba de libros, de palabras, de metáforas, de escritores. (Luis A. de Villlena, en revista Jano)  
Borges utiliza un singular estilo literario, basado en la interpretación de conceptos como los de tiempo, espacio, destino o realidad. La simbología que utiliza remite a los autores que más le influencian -William Shakespeare, Thomas De Quincey, Rudyard Kipling o Joseph Conrad-, además de la Biblia, la Cábala judía, las primigenias literaturas europeas, la literatura clásica y la filosofía. (Instituto Cervantes) 
Sigamos con su inacabable mundo literario...  (Extractos art. de Jane Ciabattari
Su amigo y colaborador Adolfo Bioy Casares llamó en algún momento a sus escritos "una parada intermedia entre un ensayo y una historia". Son ficciones llenas de chistes privados y esoterismo, historiografía y notas sarcásticas. Son breves, a menudo con inicios bruscos. 
Borges hace uso de laberintos, espejos, juegos de ajedrez e historias de detectives, creando un complejo panorama intelectual, aunque su lenguaje es claro, con matices irónicos. Presenta la más fantástica de las escenas en términos simples, seduciéndonos a ingresar en la bifurcada vía de su aparentemente infinita imaginación. 
Un escritor en sintonía con las tradiciones clásicas y las epopeyas de muchas culturas. Creció inmerso en la lectura. 
 
"Cada escritor crea a sus propios precursores", escribió Borges en un ensayo sobre Kafka. "Su obra modifica nuestra concepción del pasado, como ha de modificar el futuro". Las propias influencias de Borges van desde Paul Valery a Arthur Schopenhauer, desde Dante a Beowulf y la Kabbalah. Tradujo a Walt Whitman, Edgar Allan Poe, James Joyce, William Faulkner, Virginia Woolf, André Gide, Franz Kafka y poemas épicos en inglés antiguo y nórdico antiguo. Admiraba a Mark Twain, Robert Louis Stevenson, Lewis Carroll, Joseph Conrad y a los relatos de Henry James y Ring Lardner.  
"Borges logró el máximo exponente de la fusión alto-bajo", dice la crítica Marcela Valdés, "mezclando material sensacionalista (historias de detectives, escenarios de ciencia ficción) con estructuras arquitectónicas y preocupaciones filosóficas. Amaba a Buenos Aires, pero el mundo que él creó en su ficción era esencialmente un mundo hecho de una biblioteca". 
Fue un pionero en mezclar géneros. "El jardín de senderos que se bifurcan" es una gran adivinanza, o parábola, en la que el tema es el tiempo y una historia de detectives. 
En la emblemática historia "Pierre Menard, autor del Quijote", el escritor imaginario Menard vuelve a imaginar pasajes de la famosa obra, un proceso exhaustivo que explora la especulación de Borges que sostiene que cada libro es continuamente actualizado por cada lector

Demos un apunte sobre su ceguera…
Pese a que la miopía degenerativa es la etiología más probable de la ceguera de Jorge Luis Borges, no es posible descartar por completo otras oftalmopatías sin una exploración física adecuada. Se cumple el objetivo solo en el marco presuntivo. (Diagnóstico etiológico de la ceguera de Jorge Luis Borges basado en su obra literaria. En: Revista mexicana de Oftalmología)
Y completemos estas pinceladas borgeanas con un vídeo interesante y ameno, sin dejar de recomendar encarecidamente una entrevista que, con su singular maestría, le hizo al escritor Joaquín Soler Serrano, en el programa "A fondo" de TVE: AQUÍ.

 Claves de lectura - Jorge Luis Borges (cuentista) 

viernes, 7 de julio de 2017

Loca consulta estival


Hay jornadas de consulta que dejan a cualquier galeno zarandeado. Sobre todo en esta época estival en la que hay que asumir ausencias de profesionales. Ya hemos dejado testimonio de "una consulta médica cualquiera". Y hemos hablado de las peculiaridades de la asistencia en verano, con el encabezamiento de "sanidad estival". Ahora dejamos algunas locas incidencias veraniegas recogidas en una sola jornada, fruto de los factores ya referidos, quizá también de calores no habituales y quién sabe si de alguna mala confluencia astral. Ahí van:


Paciente de edad avanzada con vértigo periférico llega arropada por varios familiares, exigiendo inmediata consulta especializada, de la cual ya está pendiente. Conminado el galeno e imposibilitado de comunicación efectiva, no le queda más remedio que optar por la derivación urgente.

Mujer joven en situación de baja laboral que lleva dos meses sin comparecer, alegando que se olvidó. El programa informático no permite la emisión del correspondiente parte de confirmación (procedería el alta por incomparecencia), y al galeno no le queda otra que derivarla a la Inspección Médica.

Consulta telefónica en la que reclaman recetas de fármacos prescritos en hospital privado concertado, entre ellos heparina de bajo peso molecular (la más cara). Nada consigue el galeno sugiriendo cita presencial para verificar esas prescripciones, y al final las emite lamentándose de la inseguridad y del gasto incontrolado.

Hombre de mediana edad viene temeroso tras leer prospecto del fármaco (procinético) que le prescribieron en urgencias por dolor abdominal (inespecífico). El galeno lo tranquiliza y le explica que está bien indicado (dispepsia), sin dejar de reparar en nuestros disuasorios prospectos farmacéuticos.

Anciano que demanda tres corticoides tópicos, dos de potencia alta y el tercero de potencia muy alta, que dice aplicar en el cuerpo cuando suda y en la zona de la barba cuando le pica. Al ver los tres cartones (recortes de envases) de procedencia incierta, el galeno constata el desmadre medicamentoso, en este caso tópico. 

Otra consulta telefónica, de paciente joven que refiere estar pendiente de una resonancia magnética (RM) solicitada por neurólogo, pero como está embarazada alguien le dijo que su caso le tenían que pedir un TAC. El galeno, atónito, no deja de repetir aquello de que "de fútbol y medicina todo el mundo opina".

Paciente hipocondríaco extremo (+20 visitas anuales a urgencias) reclama receta de antibiótico (azitromicina) prescrito por neumólogo, con pauta semanal indefinida (activado por un año), porque -dice- no le llegan. El aturdido galeno clama al cielo, sospechando una peculiar prescripción por "agotamiento" del prescriptor.


Valgan de muestra estos ejemplos significativos, dejando aparte los requerimientos burocráticos (a menudo absurdos y siempre fastidiosos) y las consultas "urgentes", que son consecuencia de la confusión de accesibilidad con inmediatez y que exigen un triage. Hay otras iguales o parecidas, sorprendentes o inconcebibles. Son consultas que precisan serenidad y paciencia, acaso tanto como las "sagradas", pero que muchas veces desbordan al profesional de la salud. Vaya entonces por delante lo vocacional para no enloquecer de empacho asistencial.

Y para ilustrar esta calurosa entrada de verano, una veraniega canción refrescante...

The Green Leaves of Summer - The Brothers Four

jueves, 6 de julio de 2017

Duro deber profesional



El presidente de un importante banco, con quien de niño un servidor solía jugar, falleció súbitamente tras una pequeña intervención dental. La familia presentó una denuncia en el juzgado, contrató los servicios de un abogado de renombre y yo, que soy médico internista, fui designado para verificar la causa del fallecimiento. Sintiendo la muerte del amigo de infancia, no la del experto en ahorro e inversión, reparé en la obviedad de la vida fugaz. 

El dictamen del forense, una imprevisible trombosis cerebral coincidente, eximía al dentista de toda responsabilidad. 

Mi deber era actuar como perito judicial, evaluando el caso y emitiendo el correspondiente informe técnico. No podía escabullirme ni esconderme cobardemente en un refugio. Debía peritar. Después el juez resolvería si el odontólogo había actuado correctamente, conforme a la lex artis, o cometido un error. 

Sorpresa la mía al constatar la dorada obstrucción de sus arterias... ¡Eran de oro puro!

The call of duty song

martes, 4 de julio de 2017

La honesta información sanitaria



Hoy vamos a detenernos en la información que se les transmite a los usuarios del sistema público de salud. O, de otro modo, la información que éstos reciben durante los diversos procesos de comunicación que a diario se realizan, no solo en los centros sanitarios, sino también los que emanan de la autoridad sanitaria, mediante los mensajes que emite a través de los medios. 

Los profesionales de la salud nos percatamos a diario de los defectos en la transmisión de la información. No es novedad, ni siquiera en este espacio bloguero, y es una cuestión que en el nivel primario de salud se palpa en mayor grado, puesto que es el más accesible para el ciudadano. Cuando hay errores de comunicación o malentendidos en otros niveles (léase hospitalario, gestor o autoridad político-sanitaria), las quejas y reclamaciones se reciben en los centros de salud. 

Siempre ha habido una gran carencia en la comunicación con los usuarios de los servicios de salud. Por defecto, cuando se callan las limitaciones de recursos, o por exceso, cuando se cacarean los éxitos y se estimula el abuso (hiperfrecuentación, demanda injustificada de pruebas complementarias, derivaciones improcedentes al nivel hospitalario). Algunos usuarios se enfadan y exigen respuestas inmediatas; y algunos médicos bufan y deciden informar resueltamente. 

Veamos el cartel informativo de un galeno excesivamente presionado y agobiado. 


Vemos que el facultativo, condicionado por una agenda con isocronas fijas (de 6 minutos) insta a los usuarios a que no vengan con varios problemas a la vez (policonsulta). Trata de convencerlos también por escrito de que los genéricos (medicamentos sin marca comercial) son tan buenos como los tienen un nombre de fantasía. Intenta explicar que la accesibilidad no significa inmediates ("vengan con cita"). Y quiere dejar claro que las reclamaciones de otras especialidades no le corresponden. Una legítima declaración, aunque demasiado cruda.

Estamos convencidos de que una buena información al paciente, evitaría falsas expectativas, daría satisfacción a los usuarios, reduciría el mal uso de los servicios sanitarios, contribuiría a alcanzar respuestas más satisfactorias (resolución de problemas), mejoraría su seguridad y, además, controlaría el despilfarro, entendido aquí como gasto sanitario innecesario. Los mensajes equívocos solo conducen a que haya usuarios mal informados o desinformados. 

Si la buena información de los usuarios va unida a una buena comunicación entre profesionales y a una buena relación de estos con las direcciones y gerencias, la mejora de calidad asistencial sería importante. Se habla de planes estratégicos de mejora en el sector sanitario, pero no van más allá de la teoría. Poner en práctica la buena voluntad de mejora, acortando el tramo que va del dicho al hecho, exige honestidad en vez de vana palabrería. 

Y la honesta información sanitaria es esencial.


Honesty - Billy Joel

domingo, 2 de julio de 2017

Para la isla desierta: Obertura de Guillermo Tell de Rossini



Gioachino Rossini (1792-1868) fue un prolífico compositor de ópera; tiene 37 óperas en su haber, compuestas entre 1810 y 1829, siendo El barbero de Sevilla (1816) la más famosa. También son conocidas La italiana en Argel (1813), El turco en Italia (1814), La Cenerentola (1817) y Semiramide (1823). La última de todas fue Guillermo Tell, inspirada en el drama de Friedrich Schiller sobre este personaje legendario de la independencia de Suiza, y es considerada por muchos como su obra maestra (1829). En 1831, a los 37 años, dejó de componer, por razones desconocidas (¿hastío?, ¿enfermedad?, ¿acaso por su otra pasión: la de gourmet?), y hasta el final de su vida solo aportó otras dos obras importantes: el Stabat Mater (1842) y la Pequeña misa solemne (1864). 

De elegir una pieza para la isla desierta, no sería desacertado llevarnos la obertura de Guillermo Tell, su última ópera, cuya peculiar estructura la convierte en una sinfonía en miniatura. Sobre ella, valga una apropiada descripción ajena
La obertura se ha convertido en una de las piezas más interpretadas de todas las épocas. Está articulada en cuatro movimientos contrastados: lento, rápido, lento y rápido. En la primera parte lenta [Preludio], el violonchelo es el indudable protagonista, interpretando una melodía de gran belleza expresiva. En la segunda [Tormenta], más rápida, la orquesta va despertándose misteriosamente hasta culminar en un crescendo – tutti electrizante, que podría asociarse al paisaje sonoro de una tormenta; una de aquellas que Rossini gustaba incluir en sus obras. La tercera parte [Ranz des Vaches "llamada a las vacas lecheras"), lenta, contiene el diálogo entre un corno inglés y una flauta travesera. (Didáctico ejemplo para discriminar las diferencias tímbricas de ambos instrumentos.) La parte final de la obertura [Galop "carga de caballería"], la más conocida y popular, es una explosión de alegría con trepidantes destellos rítmicos.
Composer Rossini G 1865 by Carjat - Restoration.jpg
Gioachino Rossini
(Fuente: Wikipedia)

Apunte médico-melódico (Patobiografía de Rossini).- Entre las múltiples hipótesis parciales, se habla de patologías atribuidas también a otros genios creativos: síndrome maníaco-depresivo, complejo de Edipo y paranoia. En su correspondencia parecen advertirse rasgos paranoicos en su personalidad, pero hay pruebas más convincentes de la existencia de un síndrome maníaco-depresivo. Por otro lado, Rossini padecía uretritis crónica (supuesta gonorrea crónica), precisando desobstruir a menudo la uretra mediante catéteres. Además, tenía obesidad, aquejaba hemorroides y sufrió una trombosis por enfermedad vascular periférica, probablemente a causa de sus transgresiones alimentarias (era un gran comilón). Y un carcinoma anorectal fue la causa de su muerte. Llegó a ser intervenido por Auguste Nelaton, pionero de la cirugía abdominal, pero la operación se complicó con una infección, algo habitual en la época previa a la antisepsia; justo un año antes (1867), Joseph Lister describía los fundamentos de la técnica antiséptica en un artículo publicado en The Lancet, pero habrían de pasar muchos años para la aceptación del método de Lister.

Y ahora disfrutemos de la maravillosa Obertura de Guillermo Tell, en una vibrante interpretación, de de la Orquesta Filarmónica de Berlín y Herbert von Karajan.