miércoles, 22 de junio de 2016

La humana fragilidad



Había rebasado la barrera de los 90 y todavía se mantenía ágil. Jugaba a las cartas con otros jubilados, realizaba a diario buenas caminatas, se defendía cocinando y razonaba lo suficiente para no ser etiquetado de sujeto con demencia. Se mantenía joven en su edad provecta. Era mi abuelo, antaño ferroviario, un hombre sano hasta poco después de entrar en su décima década; mantenía una buenísima funcionalidad en comparación con la mayoría de los de su quinta. Pero un día perdió sus facultades físicas, que no las mentales, y se fue deteriorando con una rapidez inusitada. Se convirtió de la noche a la mañana en un anciano frágil, demasiado vulnerable, en un ser que precisaba ayuda, cuidados que hasta entonces no había necesitado. Cosas del sensor del envejecimiento y del tumor pancreático que comenzaba a manifestarse con toda su crudeza hasta acabar con su vida. 

Por mucho que uno lleve una vida “sana”, todo tiene un límite. 


La pérdida de la funcionalidad y el comienzo de la fragilidad en los ancianos no siempre es obvia. Se intuye con la edad muy avanzada, las caídas frecuentes, las hospitalizaciones, la debilidad muscular, la pérdida de habilidades, la dificultad para realizar tardas cotidianas… y se constata con el deterioro de órganos y sistemas corporales, con la discapacidad manifiesta y la dependencia absoluta. El anciano frágil es un individuo discapacitado y dependiente, inestable y ya poco o nada adaptable, que necesita de muchos cuidados, de particular protección, de un mimo especial. La expectativa de vida ha aumentado mucho y, en consecuencia, el número de individuos frágiles que requieren atención geriátrica. Morir en plenitud de facultades a una edad muy avanzada no es moneda corriente.

Al fin y al cabo, todos somos frágiles hombres de hojalata...

Tin Man - America

Y el mismo Hombre de hojalata muchos años después:

domingo, 12 de junio de 2016

Un homenaje al médico rural


Leyendo el blog El parte de confirmación, hemos sabido del médico y cineasta francés Thomas Lilti y de su película Un doctor en la campiña (Médecin de champagne), su segundo film, tras Hipócrates. Y gracias al enlace que nos proporciona el doctor Jas de la Vera, el autor del referido blog, sabemos de una entrevista a dicho director de cine y médico sin ejercicio, en la que confiesa que hizo muchas sustituciones como médico rural que le marcaron muchísimo. De la medicina rural, dice Lilti que “no es una medicina que se aprenda en un hospital, sino una medicina que pide calidades humanas y para la que no todo el mundo está capacitado”, y afirma que con esta película quería rendir un homenaje al médico rural. Refiriéndose a Francia, habla del despoblamiento de zonas rurales y de que la medicina rural se está perdiendo; la gente emigra a las ciudades y los médicos desaparecen del campo, donde la vida se ha hecho muy difícil, resultando un drama: gente que no tiene acceso a los servicios médicos. Se lamenta Lilti de la pérdida de los médicos rurales, profesionales cercanos y de gran calidad humana. 

En Un doctor en la campiña muestra Lilti el “paralelismo entre la medicina hospitalaria y la medicina rural, que exige mucha empatía, intercambio, conversación…”, una medicina muy particular, que requiere la entrega del médico y en la que éste también recibe mucho del paciente, aunque, concluye, que al final “el médico da al paciente su conocimiento pero no recibe demasiado”. Como hecho relevante destaca la historia de un anciano que desea morir en casa, algo que le afecta particularmente, en lo personal y en lo profesional, y se lamenta de que uno no pueda ejercer el derecho a morir en su propia casa. Se pregunta el por qué y no halla respuestas. Por otra parte, la dura realidad del médico enfermo también es recogida por Lilti, quien, además, reconoce que su vocación siempre ha sido la medicina y continúa siéndolo. “Hago películas –dice– que hablan de medicina. Las hago sobre todo como médico. Mi formación es de médico. No aprendí el oficio de cineasta y mi mirada sobre las cosas creo que es la de un médico.”

Cine y Medicina. Pasen y vean...

Un doctor en la campiña (tráiler)

viernes, 10 de junio de 2016

Asumiendo riesgos

Temerario - Buenos Aires


¿Quién no asume riesgos? Los asume un niño –aunque sea inconscientemente– cuando se sube a una silla, un adulto cuando solicita un crédito bancario, un anciano cuando se empeña en una tarea impropia de su edad. Los asume un conductor cuando se pone al volante y los asume un médico cuando toma una decisión clínica. Asumen riesgos las personas “sanas” cuando se empecinan en malos hábitos y los enfermos que no aceptan los cuidados de su propia enfermedad. Y el riesgo puede ser individual o colectivo: quien se lanza en picado al mar desde lo alto de un acantilado arriesga su vida, el montañero que va en grupo escalando la vertical de una montaña comparte el riesgo con los demás.

Se define el riesgo como la asunción una determinada vulnerabilidad frente a cada tipo de peligro. A mayor vulnerabilidad, mayor riesgo; a mayor peligro al que uno se enfrenta, mayor riesgo también. Asumen riesgos tanto hombres como mujeres, pero seguramente las mujeres en mayor proporción por su mayor vulnerabilidad. Y en ocasiones el riesgo no es una asunción voluntaria, sino obligada, como la del soldado que recibe la orden de un superior de atacar al enemigo o de atravesar un campo minado. En cualquier caso, imposible eludir el riesgo.

Además del riesgo natural, de la posibilidad de que se produzca un desastre natural (contra esta amenaza no siempre podemos prevenirnos), los riesgos humanos son diversos: el económico-financiero y el laboral están en la mente de todos. El riesgo sanitario está particularmente en las mente de los profesionales de la salud, por la posibilidad de perjuicio laboral y de daño del paciente. Ya hemos hablado de riesgos laborales de la profesión médica y de seguridad del paciente (tiene en este blog su propia etiqueta); incluso, medio en broma, de riesgos de la consulta telefónica.

La cuestión es medir la magnitud del riesgo para obrar en consecuencia, asumiéndolo o no, aplicando medidas preventivas para minimizar sus malas consecuencias o disponiendo de medios para reparar los daños cuando ya se han producido. No hemos de mirar para otro lado, obviando la realidad del riesgo; hemos de considerarlo en cada ámbito y en cada circunstancia.

Que cada cual asuma sus riesgos, pero con cabeza…

Singing in the rain

miércoles, 8 de junio de 2016

Las diferentes caras de la medicina



La observación reciente de diversos blogs sanitarios me inspira este post a cuatro bandas, por emplear un término billarístico, a modo de muestra de las diferentes caras de la medicina, en general y del sistema sanitario en particular: sensibilidad, malestar, comprensión, indignación. Son cuatro caras de una misma actividad humana (la más humana de la ciencias y la más científicas de las humanidades) que tiene muchas facetas, que satisface y, al a vez, consume a sus protagonistas.

La sensibilidad del médico, o de los profesionales de la sanidad en general, ante la contemplación del sufrimiento ajeno: "Un ángel menos en la desdichada Siria".


El malestar ante la sobrecarga asistencial, como absoluta degradación: "El sistema informático sanitario, como prueba de la explotación de los médicos de familia".


La compasión del galeno ante el enfermo terminal o con una dolencia invalidante y su humanismo en torno a una filosofía del dolor: "Sufrir ¿para qué?"...


El desconcierto del médico ante el comportamiento exaltado o vandálico de algunos usuarios del sistema sanitario: "Vandalismo sin cita"...


Son diferentes caras de una misma realidad sanitaria...

Different faces

lunes, 6 de junio de 2016

La incertidumbre en medicina



La incertidumbre o la duda: la percepción de la propia ignorancia. Asociada aquí a la toma de decisiones en las que ni médico ni paciente están seguros de nada.

Partiendo de la incertidumbre, en una entrevista habla el doctor Juan Gérvas de un cambio social: desde la demora en consultar síntomas o signos que pueden anunciar un proceso grave a la intolerancia ante la mínima perturbación; se ha ido pasando de un extremo a otro, siendo ambos extremos inconvenientes. También de la medicina preventiva y de su exceso: prevenir no siempre es mejor que curar. Gérvas aboga por una prevención sensata y por una medicina con límites, humana, armónica, científica y piadosa. Emite una opinión compartida por muchos y expresa un hecho irrebatible: los protocolos fracasan, cuando su aplicación es inflexible, y el riesgo cero no existe. Habla de la importancia de los "objetivos vitales" del paciente (sus principales preocupaciones) en la toma de decisiones clínicas, algo que no se suele tener en cuenta. Y toca también la escabrosa cuestión de la medicina defensiva, que en realidad es ofensiva. En la entrevista, recogida en el siguiente vídeo de "1 cada 8h", hallamos claves respecto a la incertidumbre en medicina y la práctica médica, la real y la deseable. Salgamos de dudas...

viernes, 3 de junio de 2016

Centrados en el paciente



Es indiscutible la conveniencia de tener consideración y cortesía con los pacientes. El médico está obligado a ello, y los demás sanitarios también. En este enlace se recoge lo apuntaba Pedro Laín Entralgo en un ensayo dedicado a la figura de Gregorio Marañón: «Conviene recordar de cuando en cuando las nociones que a fuerza de consabidas se hallan en riesgo permanente de ser olvidadas». Nada que objetar a las recomendaciones del gran historiador de la medicina. Y desde luego, seguimos asumiendo los postulados del insigne y polifacético doctor Marañón, supremo representante de la hondura de lo humano, quien refiere en sus escritos cómo la cortesía con el enfermo era incluso premiada en otro tiempo, con una buena nota o calificación académica, por algún profesor o catedrático universitario.

Lo malo es que en esta época de mala educación o descortesía los buenos modales no se priman. Al contrario, y por desgracia, son a menudo vistos por la sociedad como algo retrógrado, rancio o desfasado. Quizás sea el modo de vida apresurado: la prisa no parece comulgar con la urbanidad. Lo cual nos obliga a recuperar ese humanismo propugnado por Marañón y manifestado en la comprensión, la generosidad y la tolerancia. Algo tal vez más difícil en la actualidad, trabajando, en general, exclusivamente en un ámbito público masificado y despersonalizado, pues como da a entender Laín Entralgo, antes el médico actuaba en varios ámbitos (“Ante la cama hospitalaria, en la intimidad de su consultorio privado, en el domicilio del paciente o dentro del ámbito semipúblico de una policlínica cualquiera”), y lo hacía en una sociedad diferente, obediente a los dictados paternalistas, menos demandante y menos consumista. Por supuesto, la medicina estaba centrada el paciente, no en lo sistemas, como sucede ahora. En fin, que los tiempos han cambiado y el esfuerzo se renueva, o se redobla, en un ámbito de la salud muy masificado y extremadamente medicalizado, que no satisface ni a profesionales constreñidos ni a pacientes empoderados.

Y sin entrar en consideraciones ideológicas, viene a cuento una reflexión marañoniana que me parece ilustrativa:
“Hay siempre muchos médicos entre los que elegir. Cada enfermo debe elegir el suyo. La socialización de la Medicina facilita hoy esta elección. Pero, una vez elegido, no debe discutírsele, y esto sí que lo ha empeorado la socialización de la Medicina.”
Con todos los inconvenientes, procuremos en lo posible una medicina centrada en el paciente. A pesar de la preponderancia de los sistemas favorecida por los gestores, de la masificación de las consultas, de las limitaciones en el desarrollo profesional y del controvertible empoderamiento del paciente. Procuremos una medicina humana, comprensiva, generosa y tolerante. Amén.

A veces es bueno escuchar los sonidos del silencio...

miércoles, 1 de junio de 2016

El final de la consulta



Según un estudio de humanización de la asistencia sanitaria, del que hemos tenido conocimiento por el blog Régimen Sanitatis 2.0, “los dos momentos de mayor impacto en la interacción con los pacientes son al principio y al final de la consulta o entrevista, por lo que hay que prestar especial atención al momento en que el profesional se dirige por vez primera al paciente y después, en el mensaje de despedida.”. Se hace hincapié en ello como parte de las diez recomendaciones para reducir errores médicos y, por ende, par mejorar la la seguridad del paciente. 

Al leer esto, y la recomendación de no abrumar al paciente con un exceso de información, me vino a la cabeza la consulta de una paciente. En la farmacia le habían dispensado, motu propio, un descongestivo nasal para tomar por vía oral que combina en su composición un antihistamínico (cetirizina) y un vasoconstrictor (pseudoefedrina). Le di largas explicaciones sobre la inconveniencia de tomarlo por sus posibles efectos cardiovasculares, recomendando en su lugar medidas descongestivas menos agresivas. Al final, ya saliendo por la puerta, la paciente seguía porfiando sobre las bondades del fármaco en cuestión. “¿Y si tengo mocos, qué hago?”, preguntó. En ese instante, tal vez cansado de darle consejos por su bien, le respondí con un espontáneo “¡Pues se suena y ya está!”. Tan mal le debió sentar el tajante consejo que no la volvía a ver: supongo que se cambió de médico. 

Esto puede sonar a sainete o a entremés; quizá alguno hasta imagine la escena como jocosa dramatización de una pieza teatral breve. Sin embargo, esto va en serio, y seriamente hemos de decir: es cierto que la hipersensibilidad perjudica al doliente, pero no lo es menos que la imprudencia daña, y mucho, al terapeuta.

La entrevista clínica exige mucha paciencia; son muchos usuarios y más problemas por el número de policonsultas. Me digo muchas veces que es necesario hablar menos y con más tino. Sin olvidar que es muy importante contar con profesionales farmacéuticos con oficina de farmacia que no promuevan conflictos. Y ahora me reafirmo también en cuidar el principio y el final de la consulta; sobre todo el final, por eso de que bien está lo que bien acaba. Trataré de interiorizarlo...


 I`ve Got You Under My Skin (Te tengo bajo mi piel) - Frank Sinatra

domingo, 29 de mayo de 2016

Sobre el arte de la palabra escrita


A poco que ahondemos en la historia del arte de la palabra escrita y nos sumerjamos en las principales obras literarias, hallaremos que se repiten una y otra vez los mismos temas, que los autores –diferentes en estilo, motivación, honradez, racionalidad, sensibilidad o capacidad de seducción– inciden en las mismas preocupaciones humanas. Se señalan las virtudes: el valor, la sinceridad, la amistad, la generosidad, la humildad, la fidelidad… Y se repara en los vicios o malas costumbres: la cobardía, la hipocresía, la hostilidad, la cicatería, la soberbia, la deslealtad… Frente al desinterés aparece la ambición; ante la nobleza, se presenta la traición. Siempre se emparejan los opuestos, la bondad y la maldad, la ternura y la brutalidad, la luz y la oscuridad, la salud y la enfermedad, el esplendor y la decadencia, el campo y la ciudad, el trabajo y el ocio, la guerra y la paz, lo serio y lo grotesco, el héroe y el ignorado, el triunfador y el perdedor. 

Por encima de esporádicas loas, se critica a la sociedad, a todas las sociedades. En el fondo los poetas sueñan con una comunidad perfecta, sabiendo que nunca podrá ser. Casi todo gira en torno al amor y a la lucha por la vida, en vaivenes incesantes de optimismo y pesimismo, se enaltece la capacidad de sufrimiento (incluso de resiliencia) y asistimos a un inacabable lamento por la inevitabilidad de la muerte, con o sin el consuelo que la religión o lo sobrenatural aporta. Todo envuelto por un bello y mágico manto lingüístico, donde la aventura, el humor, la intriga y el terror dan variedad a las diferentes formas de contar, con preponderancia de lo espontáneo o de lo reflexivo, partiendo de la fría realidad o desatando la estimulante fantasía.

Desde lo rosa a lo negro, desde lo angelical a lo satánico, desde la mayor candidez a la extrema malicia, todo sentimiento humano tiene cabida, así como los diferentes frutos de la inteligencia. Nada falta: ni la caza, ni la gastronomía, ni la naturaleza, ni el deporte, ni el ejército, ni la política, ni la vida social, ni los acontecimientos festivos. Se cantan las más diversas celebraciones –espirituales o carnavalescas– y se lloran las pérdidas, personales y materiales, a través de desarrollos lineales y complicadas tramas, de decires prosaicos y poéticos. De la capacidad de perdón a la sed de venganza, las historias fluyen sin cesar, entre miserias, alegrías, dudas, descubrimientos, desengaños, dichas, frustraciones, triunfos, dolores y placeres. 


Relatos, novelas, poemas, dramas, en cualquier forma que se manifiesta el sentir del hombre, que hace brotar sus palabras en un mundo que lo supera (que no alcanza a comprender, que encuentra injusto, que le parece absurdo, que lo oprime, que lo desconcierta, que lo empequeñece), son convenientes para aderezar los días, los meses y los años. Orgulloso del alcance de su conocimiento y de sus habilidades, el ser humano se siente derrotado por lo que ignora. Capaz de acariciar y de amedrentar, según la blandura de su corazón o la dureza de su espíritu, de respetar a los demás o de manifestar una despreciable pobreza moral, puede mostrar su sonrisa más dulce u ostentar el gesto de ferocidad más inquietante. Desde la infancia a la vejez, lanza besos o vomita monstruos. Pero su mejor parte siempre procura la belleza. Y la literaria fluye a través de los tiempos, en un río de mil lenguas que discurre hacia la eternidad.


Un viaje por la historia literaria europea
Un documental que resume la historia literaria europea, desde El Clasicismo Griego, pasando por el Oscurantismo de la Edad Media, Manierismo, Romanticismo, Realismo y más. Se habla sobre las obras mas representativas de cada movimiento: "El Mío Cid" en los Cantares de Gesta, "Don Quijote de la Mancha" en el Manierismo, "Lazarillo de Tormes" en la Novela Picaresca...

viernes, 27 de mayo de 2016

Calidad de prescripción médica



La calidad de prescripción médica supone "una decisión adecuada y segura". Así lo afirma con mucha sensatez Antonio Villafaina, farmacéutico del Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud, quién hace hincapié en el hecho de la polimedicación. Un problema que puede repercutir en la seguridad del paciente y que suele ser consecuencia de la actuación de varios prescriptores, de diferentes especialistas no comunicados entre sí, un problema que hay que resolver con una comunicación interprofesional que fluya adecuadamente. Habla también, entre otras cuestiones, del modelo farmacéutico, en el que el farmacéutico comunitario gana por lo que vende y no por lo que hace, por lo que insta al cambio del modelo vigente, incluso de la generación de una farmacia pública. Pero, mejor, escuchémoslo en una entrevista de la serie "1 cada 8h", y hagamos en consecuencia una farmacológica reflexión en busca de la calidad prescriptora.

miércoles, 25 de mayo de 2016

Calidad de la consulta telefónica, más allá de la evidencia numérica



La calidad es mucho más difícil de "manejar" que la cantidad. Philip Crosby

Comencemos diciendo que, desde su relativamente reciente instauración en nuestro medio, la consulta médica telefónica (CMT) ha ido en aumento. Es decir, ha ido a más el número de consultas realizadas a distancia, a través de la línea telefónica.

Pero ¿se puede decir que supone un éxito la gran cantidad de consultas telefónicas?

Intentaré sintetizar en media docena ejemplos lo que con frecuencia se le consulta al médico de familia por vía telefónica. Emitidos previamente como tuits, con los correspondientes hashtags*, reflejan el nivel de calidad de la CMT. 

CMT: “Es para que me pase un antibiótico que me dieron en la farmacia.” (1)

CMT: “Quiero saber el resultado de los análisis de mi marido”. (2)

CMT: “Preciso que me recete unos medicamentos… de un médico privado”.  (3)

CMT: “Necesito un justificante, porque no fui hoy a trabajar...” (4)

CMT: “Es para saber la respuesta del especialista, que no me explicó nada”. (5)

CMT: “Me dijeron que el MAP me podría arreglar la cita del hospital.” (6)

*Hashtags: #ConsultaTelefonica, #APS, #CalidadySalud, #SeguridadPaciente.

Valgan como muestra de consultas telefónicas improcedentes o problemáticas, con implicaciones éticas o de riesgo para la seguridad del paciente, que promueven la desconfianza o favorecen conflictos, y que comprometen innecesariamente a los médicos de atención primaria, excluidos de la organización asistencial.

Por eso no hemos de vanagloriarnos de la cantidad, del número de citas telefónicas.


De modo más científico, convendría analizar las causas y las motivaciones de la CMT. Seguro que la calidad (contenido de las consultas) difiere de la cantidad (número de citas telefónicas). No es cuestión de que aumente sin más el número de consultas telefónicas, del mismo modo que pululan las rotondas en las vías públicas, sino que se justifiquen atendiendo al contenido de las cuestiones que plantean y a la posibilidad de darles respuestas resolutivas. En definitiva, convendría revisar la CMT, rechazada, por cierto, por los estudiantes de medicina. Más que nada, por la seguridad del paciente, pero también por la calidad asistencial en general. Por la calidad, mucho más difícil de "manejar" que la cantidad.

Let's do it (Vamos a hacerlo) - Billie Holiday

lunes, 23 de mayo de 2016

Pirámide de calidad en salud

(pinchar imagen para ampliarla)


Pensando en la salud y cuidado de alta calidad para todos, con la mirada puesta no sólo en el presente, sino también en porvenir (en las las generaciones futuras), el NHS ha implementado su propio modelo de atención de alta calidad. 

Y en un gráfico en forma de pirámide se muestran, desde la cúspide a la base, los objetivos (o la misión) de garantizar una atención de alta calidad que se relaciona con la definición de calidad, qué significa la alta calidad de cuidados, cómo se va a medir el éxito y qué cuidados se darán a los pacientes.

Una práctica pirámide de calidad en salud que contempla la seguridad del paciente. Y yo sueño conque también aquí se aplique y la calidad aumente...


I Dreamed a Dream - Ruthie Henshall

sábado, 21 de mayo de 2016

Cuando los derechos dependen del estilo de vida


–¿Usted es delincuente, toma drogas, o ha caído en la prostitución? –le pregunta la trabajadora social a la mujer cuya familia, incluido el marido que ha perdido su empleo, se ha quedado sin recursos. 
–Pues no, ni delinco, ni me drogo, ni me prostituyo; yo hago una vida normal –le responde la buena mujer. 
–Entonces... va a ser difícil que consiga una ayuda, muy pero que muy difícil –le hace saber la empleada pública. 
Y la buena mujer, desconcertada y cabizbaja, se marcha con la sensación de tener menos derechos que otros.
Tal vez sea ésta una exagerada teatralización de lo que un día me contó una señora respetable, honrada y pacífica. Primero me chocó y después, analizándolo, llegué a la conclusión, nada original, de que este país que nos ha tocado en suerte sigue un camino torcido, desviado de la lógica senda de la ecuanimidad.


Normal Person - Arcade Fire