El problema de que un medicamento útil durante un tiempo limitado llegue a consumirse indefinidamente no es infrecuente. Traemos como ejemplo el caso del Sulpiride, un fármaco antivertigionoso muy útil en crisis agudas de vértigo, pero que puede ser peligroso si se establece como tratamiento crónico.
@enriquegavilan Y el médico mareado, al ver que las cápsulas puntuales se habían cronificado, preguntó ojiplático: "¿PARa KIN SON?".
Es imposible ahora tomar una decisión sobre un paciente si
no se evalúan integralmente sus problemas. La fragmentación del sistema
sanitario es lo que genera los problemas asistenciales en nuestro país.
El
progresivo enfoque del enfermo con varias dolencias crónicas, por lo general de edad avanzada, como enfermo “polipatológico”
o “pluripatológico” (o de otro modo, del enfermo con “pluripatología”
o “polipatología”) se está imponiendo cada
vez más en el ámbito sanitario. De modo que, con el creciente e imparable número
de pacientes a los que se les aplica el lenguaje de la polipatología(comorbilidad, morbilidad confluente,
índice de Kaplan…), y que se explica, evidentemente, por la mayor longevidad, se
plantea la necesidad de un "abordaje" especial de los pacientes crónicos mediante una
atención integral coordinada. ¿Pensando en la eficacia? Parecería lo lógico, pero
más bien se piensa en el coste sanitario.
Se habla de grupos de edad de pacientes con especial susceptibilidad
y fragilidad clínica, y sin embargo con la supuesta atención integral se les
acaba provocando demasiadas molestias y, por añadidura, el gasto sanitario lejos
de frenarse se dispara. Las molestias se derivan de la fragmentación asistencial, que implica innumerables
desplazamientos, y la economía de la salud se resiente porque la atención parcelada
implica consumo repetitivo de recursos
(ambulancias, pruebas complementarias, polimedicación, efectos adversos que pueden acarrear ingresos hospitalarios…). En definitiva, no se deja en paz a estos pacientes
y se induce una sobrecarga artificial indeseable.
El problema de la fragmentación
asistencial se pretende solventar disponiendo un centro coordinador, que se
ubicaría en el servicio de Medicina Interna (hospitalario), tal vez en
colaboración con el servicio de Geriatría, en relación con atención primaria, que
estaría “al mando” de los recursos humanos sanitarios de los centros de salud (Atención
Primaria). Sobre el papel está muy bien... para unos. Y además, o sobre todo, se pretende ahorrar disminuyendo los ingresos hospitalarios mediante una extensiva “ambulatorización” que no se acaba de definir.
Pero ¿desde el hospital se conoce la
actividad sanitaria que hay afuera? ¿Se sabe de los medios de que disponen?
¿Se está al tanto de la problemática que obstaculiza la actividad diaria ambulatoria? Por
otro lado, ¿entienden que el médico de cabecera, llámese médico general o de
familia, conoce mejor a los pacientes en su conjunto, como personas, y el ámbito
en el que viven? ¿Y aceptan que el llamado MAP desde arriba está capacitado
para tomar decisiones sin que le ordenen?
La teoría gestora tropieza irremediablemente con la práctica clínica.
Nada tiene que ver lo que se diseña en los despachos con la
realidad del día a día sanitario. Esta realidad nos la muestra de manera
simpática e ilustrativa el Dr. Ángel López Hernanz, en una impagable entrada de su blog: “Varias enfermedades, varios especialistas, un médico de cabecera”. Este admirable médico de cabecera le pregunta a los familiares
de uno de estos pacientes: “¿Quieren ustedes muchos especialistas o un médico?”.
Y ellos, sin dudarlo, responden que su deseo es que lo lleve él, que es el médico que
mejor lo conoce y que siempre lo ha tratado. Y la sensatez del paciente
sobrevuela luminosa sobre la falsa iluminación de los teóricos: "Lo que yo
tengo es que soy muy viejo".
No, no es conveniente unpaciente fragmentado. Y no es bueno simular...
Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) abren un nuevo espacio en la asistencia sanitaria, sin olvidar que el paciente es un ser humano, no una máquina.
Es un hecho indiscutible que los medios (de comunicación) sociales o social media, tales como redes sociales y blogs, se han impuesto como plataformas de comunicación en línea y de intercambio de información. El ámbito de la medicina no es excepción y su utilidad es especialmente significativa. Y más allá de la interrelación entre pares, o entre iguales, se ha pretendido la interrealación entre el médico y sus pacientes. Se ha propuesto este concepto de paciente 2.0, referido al e-paciente que hace uso de la web 2.0 para acceder a información y aplicaciones e incluso difundir conocimiento (generando contenidos en salud), en función de su particular experiencia y aprendizaje.
En un debate suscitado sobre los pacientes 2.0, se ha hablado de falta de preparación en entornos sociales del personal sanitario y de actitud paternalista de los informadores. Se ha cuestionado la fiabilidad de la información y se ha dicho que la misma sólo llega a pacientes concretos interesados en las RRSS. También se ha criticado el exceso de información y que hay mensajes interesados.
¿Qué podemos decir al respecto?
Pues que toda preparación precisa interés y esfuerzo personal, que la comunicación médica debe eludir la actitud paternalista y dogmática, que la fiabilidad de la información es la cuestión esencial, que la (inmensa) minoría de pacientes atraída por los medios sociales justifica poner la información útil a su servicio, que hemos de evitar la sobrecarga informativa y que el paciente o usuario de la información ha de aprender a discernir entre los mensajes que le llegan.
No lo dudemos: los cambios en la comunicación han supuesto un gran avance y los medios sociales suponen una herramienta de innegable utilidad en la comunicación médico-paciente. La cuestión es emplearlos de manera seria y responsable, alejados de la falsedad y el tremendismo.
¿Un instrumento musical tocado por el viento? Pues sí, el dios Eolo puede convertirse en instrumentista, cuando decide manifestar su poder soplador, haciendo sonar las cuerdas de un arpa peculiar. Desde una óptica terrenal, una perfecta conjugación de lo natural y lo instrumental que nos sirve de motivo para hablar, una vez más, de música y naturaleza.
Desconocía la existencia del arpa eólica, o arpa de viento, hasta que supe de su existencia paseando por el parque de Monçao, en el norte de Portugal, a la vera del río Miño, frente a Salvaterra do Miño. Según la Wikipedia, se trata en esencia de una caja de madera que incluye una caja de resonancia, con cuerdas tensadas entre dos puentes, habiendo sido inventada en el siglo XVII. Y volviendo al parque de Monçao, un letrero explicativo, en Portugués, nos hace saber del "Harpa eólica", yendo aún más atrás en el tiempo...
(Foto del autor del blog)
Traduciendo al castellano, para quienes tengan dificultad con el idioma lusitano, el texto dice así:
Arpa eólica
Tal como se puede observar en el agua, existen también en el aire vórtices. Con viento suficiente, estas manifestaciones invisibles se dejan oír a través del arpa eólica como un sonido bajo, esférico.
Las cuerdas están armónicamente afinadas y producen acordes. Cuanto más viento hay, más sonidos armónicos superiores se dejan oír.
Conocida desde tiempos antiguos, se habla del arpa eólica desde Homero (800 a.C.), pero también el rey David apreciaba el sonido de su Kinnor, y una antigua poesía hindú habla de Vina, cuyas cuerdas cantaban con el viento.
Al girar la mano el mástil del arpa al encuentro del viento, se oyen los sonidos armoniosos del arpa. Incluso poco viento producirá sonidos.
Y para finalizar, traigo dos vídeos ilustrativos, uno sobre la construcción de un arpa eólica y otro que nos muestra diferentes arpas eólicas con sus misteriosas y relajantes sonoridades. Un sorprendente instrumento que, por otra parte, da el subtítulo a un estudio de Chopin (nº 1 Op. 25).
Ahora mis intentos de haiku se centran en siete sobre médicos especialistas. En la inmensa brevedad, he tratado de definir su actividad o resaltar algún rasgo característico de su particular quehacer, con un conveniente toque de humor.
El dermatólogo
nunca es superficial
sobre la piel.
El internista
de la interioridad
nunca se aleja.
El endocrino
vive de las hormonas
sin sus reproches.
Cualquier neumólogo
desobstruyendo un bronquio
feliz respira.
En el cardiólogo
palpita con frecuencia
un ansia altiva.
Mira el urólogo
provecho en lo urinario
y no despojo.
¿Gastroenterólogo?
El que se siente ufano
de ardores de otros.
Sonata para violín nº 1 ("Presto") de Juan Sebastián Bach
El caso más interesante y complicado de los que he resuelto ha
sido el de un doctor en medicina. No digo su nombre porque es
el de uno de los más afamados y de los que más clientela tienen
y le podría perjudicar esta confesión.
Una mañana me despertaron diciéndome que el gran doctor
me rogaba que fuese a verle inmediatamente.
[…]
Estudié a aquel hombre. Su vida se dividía en dos
mitades. Una, frívola, de descanso, de molicies, de confort, de
chaquet, de teatros, durante la que apenas pensaba aun bajo
su rostro de hombre sagaz, su rostro engañoso de doctor, y la
otra mitad llena sólo de un exagerado sentimiento del deber,
dedicada sólo a sus visitas. Faltaban en su vida horas íntimas,
independientes, salvadoras, de esas en que todo se asimila, se
desdeña o se aprecia por razones entrañables.
Era doctor de amplias vitrinas donde brillaban todos los
objetos de acero, muchos más que necesitan todas las operaciones,
algunos para casos que no han sucedido nunca en la
vida, casos como los de esas operaciones consecutivas que
aun podría sufrir el muerto en la muerte si en el otro mundo
hubiese cirujanos.
Todos los objetos, relucientes, punzantes, agudos, amenazadores,
daban un aspecto de gran peluquería y navajería
al despacho. Entre todos se destacaban unos enormes fórceps
como unas grandes tenazas para el servicio de la ensalada.
En su empaque, en su modo de hablar, en su ranciedad vi en
seguida su mal y se lo confesé.
—Usted está enfermo de medicina… Esta enfermedad de
usted, un poco del corazón, un poco de la piel, otro poco del
hígado, otro poco de anemia, procede de su profesión… Hay que
defenderse con una gran fuerza interior de toda profesión, pero
de ninguna hay que defenderse tanto como de la medicina, porque
es la que más puede estragar la vida y filtrarse en ella […].
Tal vez sea excesiva la valoración del sabio doctor en medicina, irónicamente calificado, enfermo de su profesión y un peligro potencial para sus clientes. Pero no sin razón, de manera preventiva nos pone en guardia ante los galenos: consultar cuando sea estrictamente necesario. Una idea que los galenos reflexivos y sensatos comparten, huyendo de las actuaciones desmedidas, a riesgo de que su opuesto proceder sea el que se califique de inverosímil en los tiempos que corren.
Inverosímil
Trabajo libremente basado en El doctor inverosímil de Ramón Gómez de la Serna
El
doctor Devuelta se prepara para su consulta habitual de atención primaria.
Tiene suerte, es propietario de su plaza, no es un eventual con un futuro
incierto. Llega, más o menos descansado, cargado con preocupaciones de variable
intensidad. Lleva años con la misma rutina, no exenta de variaciones, más o
menos estimulantes, pero con parecida sistemática día tras día, sin excepción, o con
la excepción que confirma la regla. Aunque, como dijo alguien con acierto, la medicina
de familia bascula de la rutina al drama. Lo que no deja sin validez la
realidad de su rutina.
Antes de
comenzar, tal vez una sesión clínica, para repasar lo olvidado, cumplir un objetivo, reforzar su autoestima o completar la rutina. Si no, a comprobar en el correo oficial cualquier mandato, indicación, recordatorio o mensaje de interés. O a realizar los informes que
quedaban pendientes. O a gestionar interconsultas de la novedosa y cuestionable telemedicina.
De no haber alguna urgencia inesperada (el surgimiento del drama, con necesidad
o no de salida del centro), la consulta del Dr. Devuelta dará comienzo conforme
a la agenda establecida.
Unos 38 pacientes de media, demasiados o no, según como se vea, según como lo vean
otros desde afuera. A razón de 6 o 7 minutos por paciente en 4 horas teóricas (pura
teoría: no menos de 5 horas), echen cuentas. Y piensen que muchos no acuden por
un único problema; han ido aumentando las policonsultas, sin que haya disminuido la frecuentación. Como médico de familia (de cabecera en otro tiempo),
el Dr. Devuelta está dispuesto a enfrentarse a todo tipo de problemas, en su
cometido de atención integral o biopsicosocial, y a ir incluso más allá. Cree escuchar la trompetería de una obertura…
El primer
paciente, un joven de treinta y tantos años, nuevo en el cupo del Dr. Devuelta, viene a buscar la baja laboral (habitual “debut”); ha tenido un accidente de
tráfico y trae el informe del hospital privado donde lo están tratando de un
esguince cervical. De paso, pide la receta del antibiótico que le prescribió
un dentista. El segundo es una mujer de setenta años que acude por varios
asuntos; entre ellos, demanda tratamiento para su habitual dolor artrósico,
quiere extraer un tapón de cerumen y desea hacer un nuevo análisis
para ver el colesterol.
La
consulta del Dr. Devuelta se desarrolla por el cauce habitual, llevándose la
burocracia la mayor parte del tiempo: renovación de recetas, partes de baja, informes de salud, informes de dependencia, etc. La patología
va de los procesos agudos banales (infecciones respiratorias de vías altas,
gastroenteritis, cistitis, conjuntivitis…) a la revisión de procesos crónicos
(hipertensión, EPOC, diabetes, osteoporosis…). Y entremedias, se
presentan pacientes aquejando algún síntoma reciente de importancia: dolor abdominal, dolor
torácico, vértigo, palpitaciones…
Nuestro especialista en medicina familiar y comunitaria (médico general de antaño),
como otro día cualquiera, atiende a pacientes con problemas afectivos (trastornos
de ansiedad y depresiones) y a dependientes de alcohol o drogas. Se presenta la policía con un toxicómano que demanda un ansiolítico, aduciendo
estar con el mono. “Menos mal que no se trata de hacer un parte de lesiones,
como tantas veces”, se consuela el Dr. Devuelta; le llevaría más tiempo
cubrirlo que atender tres o cuatro citas. Otros problemas sociales, como siempre, no dejan de
presentarse. Siente la agridulce caricia de un adagio para cuerdas...
Tres
citados urgentes en un espacio de 5 minutos: son pacientes de otros
médicos y otro turno. El primero refiere una molestia en el costado desde
hace ocho días; el segundo dice estar con diarrea y requiere un justificante
para no ir a trabajar; el tercero está acatarrado y alega no poder
acudir a su médico porque se va de viaje. El Dr. Devuelta no discute con nadie
(sabe que no sirve de nada); los primeros años informaba sobre las normas e
intentaba educar a los usuarios del sistema, pero ahora reserva sus energías. No
es resignación –piensa–, es obrar con inteligencia.
Le han
dado un aviso domiciliario. Le queda poco para acabar, saldrá enseguida; es
cerca, irá andando, no tendrá que llevar su coche ni mendigar (aun sintiéndose el último mono) que le den apoyo
logístico. Pero casi simultáneamente lo llaman a la sala de urgencias: hay un
herido con un corte en un dedo; la enfermera nueva dice que no sabe o no quiere
suturar. Tiempo atrás, el Dr. Devuelta ya se había quedado estupefactoal comprobar que en la actualidad hay enfermeros que no suturan heridas, incluso con orden médica. “Malos tiempos para la
medicina”, murmura.
Realiza el aviso domiciliario y finaliza la jornada (en total 37 pacientes, lo que no está mal, considerando que podían haber sido más, pues no tiene posibilidad de autogestión o autonomía de gestión). El Dr. Revuelta suspira... Otra
rutinaria jornada, con sus variaciones, más o menos estimulantes. Anhela la honda sencillez de una pieza lírica para piano... El Dr. Devuelta no entiende que no se cambien las cosas, que no se simplifique el papeleo, que no
se mejoren los procedimientos. Además, le preocupan la intranquilidad social y la agresividad crecientes. Sabe que los gestores no atenderán a reivindicaciones si no se les fuerza. Sabe que no hay unión entre los
profesionales para lograrlo. También sabe que en atención primaria hay médicos zombis, que no se inmutan, que obedecen sin rechistar, que se tragan su queja. Decepcionado, mantiene una pizca de entusiasmo salvador. Y procurando un mínimo de necesaria dicha, aguarda a que llegue el día de la jubilación liberadora. Si pudiese tener el tiempo en sus manos...
Una auténtica obra maestra, increíblemente poco conocida a pesar de su belleza y calidad. El Stabat Mater de Antonín Dvořák sorprende por su autor, a quien se conoce más por sus obras sinfónicas o de cámara. El impacto emocional que produce la audición de esta música pocas veces podrá compararse... y no es una exageración. Una sola audición basta para comprobarlo.
Sí, las sinfonías son hermosas, pero me parece que lo mejor de Dvorák es su Stabat Mater. Cuando lo escuché por primera vez me dejó de una pieza... y me emocionó como pocas, muy pocas obras lo han hecho. Que música tan bella, tan concentrada y sin aspavientos, es una aceptación del dolor, un canto de resignación... y un final maravilloso, único.
Debería conocerse más esta obra tan bella.
Basten estas palabras ajenas para valorar una impresionante composición, nacida del infortunio del gran compositor checo: fue concebida tras la muerte de su recién nacida hija Josefa, el 21 de septiembre de 1875 (contaba dos días de edad), y completada tras la muerte en 1877 de otros dos hijos, Růžena (de once meses) y su primogénito Otakar (de tres años y medio). Antonín Dvořák (1841-1904) eligió la forma musical del Stabat Mater para expresar su dolor y hallar consuelo, y rara vez su sensibilidad creadora alcanzó cotas tan elevadas. Son bien conocidas y apreciadas las obras sinfónicas de Dvořák, sobre todo la Sinfonía nº 9 "Del Nuevo Mundo" y el Concierto para violonchelo, pero su maravilloso Stabat Mater parece estar, inexplicablemente, en segundo plano. Es difícil encontraruna composición clásica tan impactante, y menos siendo de carácter sacro. Yo me siento profundamente seducido por su encanto. Traigo aquí su emocionante final y dejo el enlace a una interpretación completa. Disfruten esta obra única e inolvidable.
Antonín Dvořák: Stabat Mater - Quando corpus
Stefania Woytowicz · Vera Soukupova · Ivo Zidek · Kim Borg · Tschechischer Sängerchor Prag · Josef Veselka · Czech Philharmonic Orchestra · Vaclav Smetacek
*Brahms, mentor y admirador de Dvorak, se sintió fascinado por este concierto.
**En mitología eslava, una rusalka es una náyade o ninfa del agua dulce que vive en ríos y lagos; si ve a un hombre hermoso, lo hechiza y lo lleva al fondo para ahogarlo.
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Patobiografía dvorakiana.- Al parecer, Dvořák no había estado nunca enfermo, o no había padecido enfermedades dignas de mención, pero a partir de un proceso gripal su salud empeoró repentinamente. Sobre si la causa de su fallecimiento, a los 63 años, fue la propia influenza o su complicación con un accidente cerebrovascular (trombosis cerebral), las fuentes de información difieren.
Dvořák, un hombre afable y creyente.
Así firmaba sus composiciones: «Gracias a Dios, gloria a Dios».
Sobre las causas de los incendios forestales en Galicia, dijo en una entrevistael naturalista y divulgador ambiental Joaquín Araujo:
Se suman muchos factores. En primer lugar, la pérdida muy acelerada del sentido constructivo que tenía la cultura rural bien entendida, un desmoronamiento con vastas consecuencias morales. La falta de referencias sentimentales con el mar y la tierra es una forma de desamor que prende la mecha de la destrucción. Luego viene la codicia de los listos, de los que sólo piensan en sus beneficios, que además han de ser directos, muchos a corto plazo y caiga lo que caiga. En Galicia se han movido también oscuros elementos políticos y, por supuesto, lo de siempre: improvisación, falta de medios...
Y lo que más me llama la atención es esa "forma de desamor por el mar y la tierra que prende la mecha de la destrucción". ¿Hemos perdido totalmente el apego por la naturaleza que nos nutre, orgánica y espiritualmente? Ya Rosalía de Castro se dolía en «Los robles» de la pérdida de encinas y robles "bajo el hacha implacable" (en sustitución de árboles más productivos), sin que pudiese adivinar la destrucción masiva (y mayormente intencionada) del fuego venidero, ni la proliferación extrema de eucaliptos. Y Antonio Machado arranca en su piema «Por tierras de España» con una critica a los incendiarios:
El hombre de estos campos que incendia los pinares
y su despojo aguarda como botín de guerra,
antaño hubo raído los negros encinares,
talado los robustos robledos de la sierra.
España es el país europeo que más sufre los efectos perniciosos del fuego, dice Greenpeace, y en Galicia se producen más de la mitad de los incendios forestales españoles. Tal vez sea el desamor del que habla Joaquín Araujo, quien recuerda una cita de Ortega y Gasset refiriéndose a los hispanos como gente "despaisajada". Sí, acaso sea eso. Que, aparte de desestimar el medio ambiente como determinante de la salud, no tengamos el mínimo sentimiento de afecto por la valiosa belleza que nos rodea. Una pena...
Al final, los incendios forestales son fruto de tres causas principales: dejadez*, codicia y desapego. Y dos secundarias: piromanía y venganza.
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*Incluida la dejadez de los gobernantes, que descuidan la prevención y la impiden mediante regulaciones excesivas o burocracia desmotivadora.
Causas frecuentes de incendios forestales
Causas de los incendios forestales y técnicas de investigación
Destrucción es ruina, pérdida grande que puede ser irreparable.
La destrucción de un bosque es matar la vida.
Cada guerra es una destrucción del espíritu humano. (Henry Miller)
Habéis destruido lo que era único en el mundo, y habéis puesto en su lugar lo que se puede ver en todas partes. (Carlos V, sobre la mezquita de Córdoba)
