El burnout no es algo que tú provoques. Tú no tienes burnout porque no sepas gestionar tus emociones o la tensión, si no porque el sistema te pone ahí, y eso no debería de pasar.
Cuando ya no puedes más (viaje interior de un médico), de Enrique Gavilán
Descripción del libro:
Enrique Gavilán cuenta su trágica experiencia de un burnout profesional. “Es difícil saber si estamos contemplando una crisis personal, o la crisis de una profesión, de un modelo de atención, o incluso de una sociedad… Nos adentramos en las tribulaciones de un médico intentando alcanzar ese modelo perfecto de médico de familia que ha aprendido, que choca con un sistema cuasi funcionarial donde los méritos y el buen trabajo son menos que nada... Vas a compartir el verdadero privilegio haber contemplado una vida difícil. Merece mucho la pena leer este libro. Al llegar al final, sin duda, estarás de acuerdo conmigo” (del prólogo de @rafabravo). Vocacionalmente médico de pueblo, Gavilán inició la práctica con una enorme exigencia: poner al paciente en primer lugar, resistirse a la medicalización de la sanidad... Pero los recortes, los cinco minutos por visita, el caos organizativo, las decepciones, terminaron provocando un hundimiento que culminó en una depresión. Gavilán lo cuenta con detalle y sinceridad, elogia su profesión y cuenta lo difícil que es practicarla de esa manera. Él hizo caso a su médica, buscó la ayuda de un terapeuta, y logró salir de aquel estado. Ahora sigue practicando la medicina de familia en un pueblo del norte de Cáceres.
Todo se ha dicho prácticamente sobre este libro de Enrique Gavilán, aunque ha sido editado en fecha reciente. Tiene además una cuenta promocional en Twitter. Hemos de agradecer que nos haya contado su experiencia, su viaje interior, y desde luego nos alegramos de que haya superado su doloroso bache profesional. Por otro lado, algunos comentarios del autor han enriquecido este blog, como el que hizo a una entrada sobre la medicalización de la vida, que en su momento nos impulsó a modificarla (mejorarla). Y todavía añoro el suyo, "El nido del Gavilán", la luminosa bitácora donde ponía sus huevos; su inesperado cierre voluntario fue una desilusión, dejando un gran vacío en la blogosfera sanitaria.
Curiosamente, el doctor Gavilán es uno de los personajes secundarios —con nombre cambiado— de La encrucijada del galeno, pues, aun siendo mucho más joven, ha supuesto para mí un modelo inspirador.
Sin nada más que añadir por nuestra parte, pero recordando que sigue habiendo "médicos malheridos" o "quemados", recomendamos encarecidamente el libro de Enrique Gavilán y dejamos que sean otras voces las que amplíen el análisis de esta obra, escrita por una persona íntegra y valiente. ¡Gracias, Enrique!
Sibelius – Sinfonía n.º 4: III. Tempo largo
***
En ciertos casos continuar, tan solo continuar, es algo sobrehumano.
Albert Camus
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(...) abre sus carnes con una virtuosa narrativa desde la que nos ofrece su padecimiento, muerte y resurrección profesional con una prosa que raya la maestría. / Un relato sincero sanador para autor y lector. / Hemorragia de sinceridad. / ...un testimonio honesto, descarnado, por momentos incómodo para el lector (sea profesional o paciente) de su experiencia como médico de familia, donde relata su caída al infierno del burnout.
Vemos en este cuadro ilustrativo a un médico de familia (family doctor) con claros signos de agotamiento por su labor asistencial. Y para ampliar la apreciación de la escena pictórica nos apoyamos en dos análisis que nos parecen complementarios...
Primera interpretación (descripción en inglés AQUÍ):
Esta pintura nos recuerda que los médicos también son humanos. Se cansan y sucumben al mismo estrés que sus pacientes. Y este pobre médico de familia tiene tantos pacientes que no sabe qué hacer. Superado por las exigencias de su práctica, su asistente le ofrece pacientemente un poco de su propia medicina. Mientras tanto, los pacientes parecen estar mejor que el médico.
(...)
Segunda interpretación (descripción obtenida AQUÍ*):
En la obra de mediados del siglo XX, The Family Practitioner de José Pérez se describe una locura surrealista vivida por un médico familiar, agobiado por una sobrecarga de pacientes demandando su atención. El artista incorpora elementos de ruido que no permiten el descanso del médico: cirqueros, tambores, bebés llorando, un lince rugiendo, pacientes entrometidos en su espacio personal (...)
*Nota.- El autor del texto da a entender que el cuadro simboliza un cambio en la relación médico-paciente. Forma parte de un breve trabajo sobre pintura y medicina ("La medicina a través de la pintura en la historia").
... ¡Una visión dramática la del pintor! No es, desde luego, la imagen ideal de un médico, que debería trabajar en un ambiente más sosegado y mantener el control de su propia persona. Sin embargo, nos acerca a una realidad actual a la que no podemos sustraernos: la del médico quemado, con agotamiento o burnout.
***
Tras este apunte estético, cambiamos la mirada en busca de una contemplación más grata. Y nos centramos en la esencia del médico de familia (MF), médico de atención primaria, médico general/generalista o médico de cabecera (equivalentes en inglés: family doctor, family physician, family practitioner, general practitioner, primary physician, primary care physician). Suele ser esta última la denominación preferida o no cuestionada por los profesionales de la medicina, tal vez porque no hiere sensibilidades y es portadora de una carga más humana.
Este especialista practica la medicina de familia, especialidad médica "centrada en el paciente, basada en la evidencia, enfocada en la familia y orientada a los problemas". Según la American Academy of Family Physicians, "en un mundo cada vez más fragmentado de la atención médica, una cosa permanece constante: los médicos de familia se dedican a tratar a la persona en su totalidad".
En definitiva, el MF o médico de cabecera contempla al individuo íntegramente, y en todas sus facetas: física, psíquica y social. Y sus funciones principales son:
Promover estilos de vida saludables y aconsejar sobre la salud.
Identificar riesgos y daños para la salud y sensibilizar al paciente.
Resolver los problemas de salud de sus pacientes, él mismo o derivándolo a otros profesionales.
Más allá de estas funciones esenciales, se ha llegado a definir al MF como "especialista en personas". Una declaración contundente. Y a pesar de la sobrecarga asistencial* y otros inconvenientes, se arguyen buenas razones para ser MF, por encima de otras para no serlo. Dicho lo cual, dejemos que sean mensajes audiovisuales los que completen nuestra idea de este profesional de la medicina.
Es una selección de la música incidental La Tempestad Op. 109 (1925-6), de Jean Sibelius. No podemos encontrar música más evocadora y misteriosa; además aquí con deliciosas imágenes, para la obra de Shakespeare (una reseña AQUÍ) del mismo título. De Tchaikovsky ya habíamos traído su particular recreación musical, también soberbia, en forma de obertura-fantasía.
La música nos hace olvidar, momentáneamente, otras tempestades metafóricas, políticas, sociales, sanitarias, vivenciales...
Como complemento a la entrada previa sobre docencia en medicina, traemos algunos cuadros famosos que nos muestran escenas de la actividad médica docente en otras épocas, mediante clases verdaderamente prácticas.
Lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp(1632) de Rembrandt.
El Dr. Nicolaes Tulp enseña a sus colegas el funcionamiento de los tendones del brazo de un tal Adriaan Adriaanszoon de 41 años, ahorcado ese mismo día por robar una túnica a mano armada. (Explicación del cuadro AQUÍ)
Lección de anatomía del Dr. Frederik Ruysch (1670) de Adriaen Backer.
Vemos a Frederik Ruysch disecando la región femoral de un cadáver y estudiando, posiblemente, las válvulas de los vasos linfáticos (otro de sus descubrimientos anatómicos). (Explicación del cuadro AQUÍ)
Lección de anatomía del Dr. Frederick Ruysch (1683), de Jan Van Neck.
Disección un recién nacido (un recién nacido que aparenta ser demasiado mayor para serlo realmente), al que se han extraído las vísceras abdominales, pero permanece todavía unido por el cordón umbilical a la placenta. (Explicación del cuadro AQUÍ y AQUÍ)
La visita al hospital (1889) de Luis Jiménez Aranda Una sala del hospital durante la visita del médico en jefe
La pintura de Aranda representa la visita al hospital de un grupo de estudiantes acompañados por su profesor, que les enseña a examinar el cuerpo de los pacientes. (Explicación del cuadro AQUÍ )
La clínica de Agnew (The Agnew Clinic, 1889), de Thomas Eakins
Muestra tal cual cómo se hacía una mastectomía en 1889 y la controversia fue notable en la época al pintar una mujer semidesnuda observada por una grada llena de hombres, por muy científicos y doctores que estos fueran. (Explicación del cuadro AQUÍ)
Theodor Billroth operando (1889), de Adalbert Franz Seligmann.
Theodor Billroth, pionero en la resección gástrica por cáncer, está representado cuando tenía sesenta años, en la cima de su carrera profesional. El autorretrato del pintor en el extremo derecho de la imagen. (Explicación del cuadro AQUÍ)
Nota curiosa.- Los tres últimos cuadros fueron pintados el mismo año: 1889.
Hacen falta tres meses para aprender a hacer una operación, tres años para saber cuándo hacerla y treinta años para saber cuándo no hacerla. Henry Marsh
Al hablar de docencia en medicina no nos referimos solamente a la enseñanza universitaria que reciben los estudiantes en la facultad...
Tanto la medicina como la docencia son las profesiones por excelencia y desde la antigüedad han gozado de reconocimiento social; ambas comparten muchos puntos en común. A los médicos y docentes la comunidad les entrega responsabilidades de gran trascendencia: cuidar y recuperar la salud y formar a los nuevos hombres y ciudadanos; les exige el cumplimiento de sus responsabilidades, incluso en condiciones adversas, con pocos recursos económicos, restricciones del gasto público y salarios depauperados, son profesionales que tienen que ser exitosos, no deben ni pueden fracasar. (...)
La gran mayoría de los profesores de la licenciatura en
medicina no han tenido un adiestramiento o formación docente, se han hecho profesores por gusto, por
tradición familiar, por necesidad económica, etc., actúan generalmente por imitación o recordando a un
maestro en particular que les impactó en los años escolares y sobre la marcha adquieren la experiencia
docente. Pocas veces reflexionan acerca de la dimensión de la responsabilidad que tienen como docentes,
de los aspectos socioeconómicos, éticos y filosóficos de
la profesión médica, aspectos que parecen indispensables para entender la docencia médica. (...)
..., sino también a la que se brinda directamente en los centros sanitarios, tanto hospitales como centros de salud, a estudiantes de medicina y médicos en prácticas o en ejercicio, e indirectamente a distancia (la formación online se ha ido imponiendo). En cualquier caso, para ser docente se precisa una capacitación específica, adquirir unas cualidades comunicativas y humanísticas, porque ser buen médico no asegura ser buen docente.
Y a propósito de la función docente en atención primaria, son interesantes algunas iniciativas a través de blogs, grupales o individuales, como los referidos AQUÍ, de las sociedades científicas (SEMERGEN, Semfyc, SEMG) o de otras organizaciones, como el Equipo CESCA, que imparten educación médica en abierto. Una labor muy interesante y necesaria, realmente imprescindible, porque la instrucción o formación de un médico nunca acaba y ha de ser necesariamente continuada.
EDUCACIÓN MÉDICA (DOCENCIA MÉDICA). Implica la transmisión de conocimientos en salud. Desde los inicios de la carrera universitaria, pasando por la licenciatura y los estudios de posgrado, hasta el final de nuestra actividad profesional no dejaremos de aprender. Nos veremos obligados a una puesta al día mediante una formación continuada, porque los avances y los descubrimientos no cesan.
FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA. Instrucción constante, imprescindible en medicina para mantener la competencia profesional. Sus objetivos: actualizar conocimientos –técnicos, éticos, legales, sociales y económicos– y favorecer la comunicación entre los profesionales. Siendo un deber, se le reconoce al profesional el derecho a que su empresa se la facilite; pero no siempre es así, porque del dicho al hecho…
Innovación en la Docencia en Medicina:
APRENDIZAJE DE COMPETENCIAS Y HABILIDADES CLÍNICAS
En cambio, la creencia y la opinión (doxa)* ignoran la realidad de las cosas, por lo que forman parte del ámbito de lo probable y de lo aparente.
[*Término ya usado por Parménides.]
El conocimiento es necesario para entender y comprender que queda mucho que aprender. La epistemología –rama de la filosofía– es el estudio del conocimiento. El conocimiento puede ser científico o no científico. El conocimiento científico es el conjunto de hechos verificables y sustentados en evidencia recogidos por las teorías científicas, así como el estudio de la adquisición, elaboración de nuevos conocimientos mediante el método científico. El conocimiento científico es acumulativo, los nuevos conocimientos se adquieren sobre otros pretéritos. Y el conocimiento, desde sus límites, ha inspirado dichos ingeniosos...
El conocimiento es lo necesariamente verdadero. (Platón)
Sólo hay un bien: el conocimiento. Sólo hay un mal: la ignorancia. (Sócrates)
Los grandes conocimientos engendran las grandes dudas. (Aristóteles)
Atrévete a saber. (Horacio)
Con el conocimiento se acrecientan las dudas. (Goethe)
Todo nuestro conocimiento arranca del sentido, pasa al entendimiento y termina en la razón. (I. Kant)
El conocimiento es poder. (F. Bacon)
Para mejorar nuestro conocimiento debemos aprender menos y contemplar más. (R. Descartes)
Cuánto placer se obtiene del conocimiento inútil. (B. Russell)
No admito estancamientos porque a mí lo que me gusta es conocer y eso nunca tiene fin. (A. Escohotado)
La curiosidad es hija de la ignorancia y madre de la ciencia. (G. Vico)
Una de las principales enfermedades del hombre es su inquieta curiosidad por conocer lo que no puede llegar a saber. (B. Pascal)
La vejez es la pérdida de la curiosidad. (Azorín)
No soy un hombre que sabe. He sido un hombre que busca y lo soy aún, pero no busco ya en las estrellas ni en los libros: comienzo a escuchar las enseñanzas que mi sangre murmura en mí. (H. Hesse)
Estar en ascuas. (Expresión) [Expectante por saber algo]
Tres formas conocimiento: ciencia, arte y revelación –conocimiento científico, c. artístico y c. revelado o divino.
Tres fuentes de conocimiento: la razón, la experiencia y la intuición –conocimiento racional, c. empírico y c. intuitivo.
Por una de cuatro cosas llega un hombre a saber mucho: por haber vivido muchos años, o por haber caminado muchas tierras, o por haber leído muchos y buenos libros*, o por haber conversado con amigos sabios y discretos. (B. Gracián)
No es la escuela la que nos enseña, sino la vida. (Séneca)
*Como es imposible leer todos los libros, ni siquiera los muy buenos o imprescindibles, para ampliar nuestro abanico libresco pueden ser útiles los epítomes (resúmenes o compendios de obras extensas). A propósito, cabe citar el Libro de los Epítomes, de Hernando Colón (hijo de Cristóbal Colón), que en poco más de 2000 páginas resume su inmensa biblioteca de unos 20000 libros. Así que un buen epítome puede ser suficiente fuente de información.
Aprende como si fueras a vivir toda la vida, y vive como si fueras a morir mañana. (M. Ghandi/Ch. Chaplin?)
Aprender es descubrir lo que ya sabes... (R. Bach)*
El aprendizaje precisa atención y concentración.**
*Richard Bach es el autor de Juan Salvador Gaviota, novela de aprendizaje. **Por el contrario, la desatención y la distracción impiden el aprendizaje. Estar desatento y distraído equivale a la expresión «estar en las nubes».
Y añado:
Aprender significa atender a quien nos enseña y a lo que nos rodea.
Aprender precisa algún estímulo, acicate o revulsivo.
El aprendizaje, o el acceso al conocimiento, no es igual para todos: es desigual en función de las oportunidades y de las capacidades personales. [v. Movimiento de acceso al conocimiento]
Cuanto más se aprende, más se comprende cuánto queda por saber.
—En «Fabulita», de Joaquín María Bartrina (1850-1880), tras el análisis químico de un tercero que acaba en decepción, la voz poética acaba sentenciando:
—«Las cosas han cambiado», de William Wordsworth, compara el conocimiento adquirido en los libros con el de la naturaleza, y ésta sale ganando.
Dulce es la voz de la Naturaleza;
Nuestra razón entrometida
Deforma la belleza de las cosas:
Matamos para conocer.
Olvidemos las ciencias y las artes;
Ceguemos esas hojas yermas;
Adelante, abrid el corazón
Que todo lo observa y acoge.
*Poema del matemático Mike Keith (1955) escrito como una regla mnemotécnica para conocer los primeros 3835 dígitos de π.
**De rerum natura(De la naturaleza de la cosas) es un poema didáctico. Consta de seis libros que tratan diferentes temas. Los tres primeros tratan del ser y la nada, la materia y el espacio, los átomos con sus movimientos; se abordan temas como la infinitud del universo, la regularidad de sus procesos y la naturaleza del espíritu y de la mente, explicados como sustancias materiales sujetas a la mortalidad o la disolución. Los tres últimos explican el materialismo y la teoría atómica, la naturaleza de los astros, los fenómenos atmosféricos y las fuerzas de la naturaleza, los sentidos, la reproducción, la atracción sexual y las enfermedades. Libro I: teoría del atomismo y refutación de hipótesis contrapuestas.
Libro II: elogio a la filosofía (la serenidad del sabio, libre de la fatiga y el dolor que afligen a los hombres necios), el movimiento de los átomos, sus combinaciones y cualidades.
Libro III: elogio de Epicuro, el alma (naturaleza mortal del alma), el miedo a la muerte (una locura, ya que extingue todos los sentimientos, buenos y malos).
Libro IV: los sentidos (la vista, el oído, el gusto, el olfato), los sueños y los ensueños, el amor, la reproducción y el sexo (atracción sexual).
Libro V: el origen del mundo (cosmología) y de todas las cosas que hay en él, los movimientos de los cuerpos celestes, el cambio de las estaciones, el día, la noche, los eclipses, el origen y el progreso de la humanidad (menciona tres edades: de piedra, bronce e hierro), la sociedad, las instituciones políticas y las artes y las ciencias.
Libro VI: los fenómenos meteorológicos y terrestres (nubes, truenos, relámpagos, granizo, lluvia, nieve, hielo, frío, calor, viento, terremotos, volcanes), los ríos y las enfermedades (epidemias).
***En «Desde los cuatro puntos cardinales», Rosalía de Castro habla de quienes se entregan a la ciencia en todo el mundo, mientras ella, en el rincón más escondido, teje y desteje en su incansable tarea (¿creativa?).
Desde los cuatro puntos cardinales
de nuestro buen planeta
—joven, pese a sus múltiples arrugas—,
miles de inteligencias
poderosas y activas
para ensanchar los campos de la ciencia,
tan vastos ya que la razón se pierde
en sus frondas inmensas,
acuden a la cita que el progreso
les da desde su templo de cien puertas.
****«Única sabiduría», de Silvina Ocampo (1903-1993), es un brevísimo poema en el que se resume todo el conocimiento humano al asombro del pasar del tiempo.
Lo único que sabemos
es lo que nos sorprende:
que todo pasa, como
si no hubiera pasado.
Sólo la ciencia a mi ansiedad responde,
y por la ciencia sé
que no existe ese dios que siempre esconde
el último por qué.
...
Gozar es tener siempre electrizada
la médula espinal,
y en sí el placer es nada o casi nada,
un óxido, una sal.
...
Mas ¡ay! que cuando exclamo, satisfecho:
"¡Todo, todo lo sé!"
Siento aquí, en mi interior, dentro mi pecho
un algo… un no sé qué...!
JM BARTRINA,De omni re scibili
De omni re scibili (Sobre todo lo cognoscible), Joaquín María Bartrina
Caso clínico presentado en “IX Reunión del Registro en Hipertrigliceridemia y IV Simposio Nacional de
Hipertrigliceridemia”, celebrado en Alcalá de Henares los días 7 y 8 de marzo de 2013: HIPERTRIGLICERIDEMIA Y ATEROSCLEROSIS.
Nota.- Este es el enfoque, acertado o errado, en un tiempo concreto. De cualquier manera, no olvidemos que las "verdades científicas" son cambiantes.
(...) la golondrina vio que un hombre sembraba lino y, guiada por su buen juicio, pensó que, cuando el lino creciera, los hombres podrían hacer con él redes y lazos para cazar a los pájaros. Inmediatamente se dirigió a estos, los reunió y les dijo que los hombres habían plantado lino y que, si llegara a crecer, debían estar seguros de los peligros y daños que ello suponía. Por eso les aconsejó ir a los campos de lino y arrancarlo antes de que naciese. Les hizo esa propuesta porque es más fácil atacar los males en su raíz, pero después es mucho más difícil. Sin embargo, las demás aves no le dieron ninguna importancia y no quisieron arrancar la simiente. La golondrina les insistió muchas veces para que lo hicieran, hasta que vio cómo los pájaros no se daban cuenta del peligro ni les preocupaba; pero, mientras tanto, el lino seguía encañando y las aves ya no podían arrancarlo con sus picos y patas. Cuando los pájaros vieron que el lino estaba ya muy crecido y que no podían reparar el daño que se les avecinaba, se arrepintieron por no haberle puesto remedio antes, aunque sus lamentaciones fueron inútiles pues ya no podían evitar su mal.
Este ejemplo que nos aconseja cortar los males de raíz, nos hace reflexionar sobre los males de la atención primaria. Después de muchos años de aguante, los médicos de familia se han puesto en pie de guerra. Pero la rebelión debió haberse producido mucho antes, cuando los "males" comenzaban.
