miércoles, 26 de abril de 2017

Necesidad de Triaje en Atención Primaria


 La accesibilidad no es lo mismo que la inmediatez. Aquélla es provechosa, ésta desastrosa.
 Una cosa son las necesidades y otra los caprichos. Aquéllas son legítimas, éstos intolerables.

Ya hemos hablado aquí del Triage en Atención Primaria (TAP). Y cada día nos reafirmamos más en la necesidad de implantar este sistema de clasificación de las urgencias en el primer nivel asistencial. ¿Cuál es la justificación? Pues tratar de diferenciar las urgencias reales de las simples "demandas sin cita". O dicho de otra manera más franca: separar necesidades de pacientes de caprichos de usuarios. Es una forma de priorización de la atención urgente según gravedad.

Del mismo modo que en el triaje hospitalario, sistema de clasificación de las urgencias en 5 niveles, con el TAP se pretende ordenar la asistencia y evitar el agobio del personal sanitario, sobre todo cuando la demanda excede de los límites de la agenda médica o de lo racional. Un informe de enfermería apunta sobre sus bondades en este sentido. No parece haber duda de ello.

Con el TAP mejora la calidad de la atención, se minimiza el estrés profesional y, lo más importante, aumenta la seguridad del paciente. De este modo, disminuye el margen de error y, por lo tanto, los costes consecuentes, una cuestión económica que les interesa mucho a los gestores sanitarios, siempre preocupados por la eficiencia y el gasto. En definitiva, aumenta la eficacia, la eficiencia, la seguridad e incluso la satisfacción de pacientes y profesionales

Pero el mayor problema es su implantación, atendiendo por supuesto a las particularidades de cada centro de salud. Sabemos de proyectos y de experiencias aisladas en algunos servicios de salud, con su propia aplicación informática, que no sabemos en qué han acabado. También estamos informados de triajes extrahospitalarios sin herramienta informática, de TAP que podríamos calificar de light, y que aun así nos parecen mejor que nada.

Esquema de autor del blog

Si pensamos en un flujograma de atención atención a pacientes sin cita, con el fin de determinar sus niveles de urgencia, bien podría valernos éste. Por supuesto, si hay evidencia de una emergencia (nivel 1), se salta el protocolo establecido, válido en realidad para los niveles 2 a 5 (ver imagen de la cabecera).

Y para resumir de un modo sonoro-visual el TAP, traigo el único vídeo que he encontrado en la Red. Nos proporciona un aporte genérico sobre el triaje y señala sus ventajas en el nivel asistencial primario, aunque el color naranja del nivel 2 aparezca en amarillo (igual que el nivel 3). Valga pues de ilustrativo cierre.

lunes, 24 de abril de 2017

Morir con los guantes puestos



Los curas pecan y los médicos enferman, es indudable. Y unos y otros, cuidadores de almas y de cuerpos, no pueden evitar su final existencial, como todos los mortales. Lo que no sucede siempre, o sucede raras veces, es que fallezcan durante el desempeño de su oficio. Que a un sacerdote se le pare el corazón oficiando misa no es habitual. Tampoco que un director de orquesta expire en un concierto mientras dirige, aunque aquí ya hemos traído el caso de Giuseppe Sinopoli. Ni que un cirujano emita su último aliento en el quirófano, durante una operación, tratando de mejorar la salud de un paciente o de salvar su vida. ¡Qué ironía! Pero hay casos que se han recogido en los medios, y uno no demasiado lejano en el tiempo -y cercano por la rama familiar paterna- es el del doctor Francisco Bouzón, que además tenía inclinaciones musicales. La vida es así de imprevisible. Si morir haciendo lo que a uno más le gusta es un legítimo deseo, como dicen a menudo los actores que sueñan con acabar sus días sobre un escenario a avanzada edad, el desenlace de este cirujano que murió joven y con los guantes puestos fue un hecho infortunado. Y aun así, podemos considerarla una muerte gloriosa.

Nos sumamos al reconocimiento póstumo de este cirujano, que había formado su propio grupo musical, y valga también en su honor una canción de los Beatles, por quién el doctor Bouzón sentía verdadera debilidad.

While My Guitar Gently Weeps (Mientras mi guitarra llora suavemente)
The Beatles

domingo, 23 de abril de 2017

La flor de mis pensamientos

Pensamiento tricolor


El pensamiento (viola tricolor) es una flor que siempre me ha fascinado. Desde que era niño. Creo que ya lo he escrito, aunque no sé dónde. Pues ahora he encontrado un sitio ("Pensamientos: flores de colores para el invierno") donde se refieren algunas curiosidades sobre esta vistosa y variada flor de mis amores.

Ahí se recuerda un detalle en el que había reparado por acabar de releer la comedia del mayor dramaturgo que haya vivido:
El pensamiento está presente en la literatura clásica y Shakespeare, en su obra El Sueño de una noche de verano, nos cuenta: “Oberón encarga a Puck que vaya en busca de la flor llamada Pensamiento, cuyo jugo exprimido sobre los párpados de un durmiente provoca que éste se enamore del primer ser vivo que vea al despertar.”
¡Vaya! Una mágica y amorosa flor... La flor de ese Sueño y, desde hace un tiempo en este espacio, la flor de mis pensamientos.

"Scherzo" de El sueño de una noche de verano de Mendelssohn
***
Enlace:
Pensamientos, flores de invierno

viernes, 21 de abril de 2017

Problemas conocidos, soluciones no aplicadas



En un foro médico se han recibido en un mismo día tres noticias relacionadas con el desencanto generalizado de los trabajadores del sistema público de Salud, entendido como el ofrecido independientemente por diecisiete servicios de salud, correspondientes al mismo número de comunidades autónomas hispanas.

Estas son las tres noticias a las que nos referimos: 

Vía crucis de médicos de familia cuando han de asumir plenamente el trabajo de los compañeros que se ausentan... No solo en Semana Santa, también en verano y en Navidades. Y con reconocimiento cero a su agobiante sufrimiento. 

Enfermeros gallegos en Reino Unido se sienten reconocidos y no se plantean volver a España, donde la situación es cada vez peor. Esa placentera sensación de “reconocimiento”, ausente aquí, dice mucho de un país y de otro. 

“Parece que para salvaguardar la sanidad pública hay que sacrificar la salud del trabajador sanitario”, se comenta. Surge una vez más la pregunta: ¿Quién cuida al cuidador? Y retornamos al drama que parece irresoluble: el médico enfermo

¿Y cuáles son las soluciones no aplicadas?

Las soluciones pasan por mejorar las condiciones de trabajo de los profesionales de la salud. Lo cual precisa de una buena política sanitaria, con todas las herramientas de planificación, organización y gestión necesaria que sean pertinentes. Los problemas están detectados y solo cabe implementar medidas de mejora. No es aceptable que los responsables de llevarlas a cabo se inhiban y miren hacia otro lado. Por otra parte, no hemos de olvidar el papel de los colegios médicos (y también de enfermería), que recogen en sus estatutos “la defensa de los intereses profesionales de los colegiados y la representación exclusiva de la profesión”. 

Hay cosas que a menudo se olvidan…

Unforgettable - Natalie-Nat Cole

miércoles, 19 de abril de 2017

Enfoque en las urgencias



Echando una ojeada al libro Na urgência, de la interesante serie portuguesa "Retratos da Fundaçao", compruebo que los problemas y vivencias de un servicio de urgencias hospitalario portugués son similares a los nuestros. No se podía esperar otra cosa, salvando las particularidades de cada sistema sanitario. Así que en el país vecino se repiten las mismas cuestiones tan debatidas en el nuestro: 
  • El mal uso de los servicios de urgencia. 
  • La cuestión de las tasas moderadoras y su influencia en la demanda de atención urgente. 
  • Los tiempos de espera y la desesperación del que espera. 
  • La ansiedad de los profesionales sanitarios ante la incertidumbre y la presión asistencial. 
  • La prescripción excesiva de fármacos, por diferentes motivos. 
  • La medicina defensiva, con su variabilidad entre médicos veteranos y novatos. 
  • La visión de gestores y economistas, tan diferente de la de los clínicos. 
Son los temas principales extraídos de un relato de lo cotidiano en el servicio de urgencias de un hospital lisboeta. Además, como se explica en la sinopsis del libro, se habla de las motivaciones que llevan a la gente a acudir al sistema de salud por esa vía rápida y cuáles son los profesionales de la salud que escogen trabajar en la incerteza de las urgencias. Todo se podría resumir en palabras enfrentadas: tensión y satisfacción, esfuerzo y recompensa, cansancio y entusiasmo.

Emergencia vs. Urgencia

lunes, 17 de abril de 2017

Reflexiones del Padre Feijoo sobre la Medicina


El Padre Feijoo, al que ya nos hemos referido con motivo del 250ª aniversario de su fallecimiento, escribió mucho sobre cuestiones de medicina, y esos escritos médicos (discursos y cartas que de sus obras Teatro crítico universal y Cartas eruditas y curiosas) han sido recogidos en el libro Benito Jerónimo Feijoo. Textos sobre cuestiones de Medicina. En el preámbulo a dicho libro se dice:
Esta colección de escritos del padre Feijoo puede constituir, para los médicos que se acerquen a ella, un motivo abundante para sus reflexiones, y no sólo en la dirección histórico arqueológica a fondo perdido, sino también en la dirección de la ampliación de los planteamientos y soluciones de los problemas de nuestro presente. Todo el mundo podrá comprobar que las reflexiones médico filosóficas que el padre Feijoo escribió desde su convento benedictino hace doscientos cincuenta años conservan, cambiando lo que haya que cambiar, su plena actualidad.
Traemos aquí una selección de los títulos de algunos discursos de Feijoo, con alguna frase introductoria o significativa y enlaces a sus textos íntegros. Desde la distancia en que fueron escritos, hallaremos reflexiones de mucho valor, aunque sean inevitables los errores y, tal vez, se echen de menos consideraciones contempladas desde una concepción moderna de la medicina.

1. La nimia confianza que el vulgo hace de la Medicina, es molesta para los médicos, y perniciosa para los enfermos. Para los médicos es molesta, porque con la esperanza que tienen los dolientes de hallar en su Arte pronto auxilio para todo, los obligan a multiplicar visitas, que por la mayor parte pudieran excusarse: de que se sigue también el gravísimo inconveniente de dejarles para estudiar muy poco tiempo, y para observar con reflexión (que es el estudio principal) ninguno. Para los enfermos es perniciosa, porque de esta confianza nace el repetir remedios sobre remedios, cuya multitud siempre es nociva, y muchas veces funesta. [...] 
2. Y para precaver desde luego toda equivocación, debemos distinguir en la Medicina tres estados, estado de perfección, estado de imperfección, y estado de corrupción. El estado de perfección en la Medicina, es el de la posibilidad; y posibilidad, a lo que yo entiendo, muy remota. Poca, o ninguna esperanza hay de que los hombres lleguen a comprehender, como se necesita, todas las enfermedades, ni averiguar sus remedios específicos, salvo que sea por vía de revelación. Pero por lo menos hasta ahora estamos bien distantes de esa dicha. El estado de imperfección es el que tiene la Medicina en el conocimiento, y práctica de los Médicos sabios. Y el de corrupción, el que tiene en el error, y abuso de los idiotas.
1. Está recibido como axioma, que los médicos no aciertan a curarse a sí mismos, y por tanto, en el caso de estar enfermos, deben llamar y rendir su dictamen a otro, ó a otros médicos.
17. El estudio de la Medicina debiera, según mi dictamen, empezar por una descripción particularizada, clara, y sensible de todas las partes, tanto sólidas, como líquidas, de que se compone el cuerpo humano, juntamente con la explicación de la acción, y uso de cada una. [...] 
18. A esto se seguirá la explicación de todos los desórdenes, que pueden arribar, tanto en los sólidos, como en los líquidos, que es lo mismo que manifestar las diferentes dolencias, a que están expuestos nuestros cuerpos, proponiendo sus señales, sus pronósticos, y sus remedios. 
19. En fin, se propondrá un régimen de vida oportuno, para precaver las enfermedades, y desembarazado de preceptos inútiles [...] 
20. Esto es todo lo que en orden a la Medicina se debe enseñar en las Aulas; y todo lo que sale de aquí, no es Medicina.

Paradoja IV
Es error insigne procurar la curación de toda fiebre 
21. Los Médicos vulgares (se ha de entender, que regularmente sólo con éstos hablo) miran siempre a la fiebre como un enemigo, con quien no sólo jamás es lícito hacer paces, mas ni aún pactar treguas. 
Paradoja XII
Las piedras preciosas totalmente inútiles en la Medicina 

Paradoja XVI
El mejor remedio, que tiene la Medicina es el que menos se usa 
108. Todo lo que alegra el ánimo, y refocila el corazón, es cordial; y alegra el ánimo todo lo que es gustoso, y grato al sujeto. Siendo esto así, ¿para qué gastar dinero en bezoares, unicornios, perlas, esmeraldas, confecciones, electuarios [...] 
Conclusión
212. Adviertan los Médicos, y advierta todo el mundo, que los que en la Facultad Médica gozan los mayores créditos, son los más desconfiados de las doctrinas, que oyeron en las Aulas, o leyeron en los Libros, por consiguiente los más tímidos en la ejecución. Casi por esta seña sola se pueden discernir los buenos de los malos Médicos. Algunos de aquellos han llegado a confesar, que es necesario, reformar en muchas partes suyas la Medicina. [...] 
***
Y como ilustración sonora, la música de un contemporáneo del Padre Feijoo...

"Air", de la Suite nº 3 de Juan Sebastián Bach

domingo, 16 de abril de 2017

Vídeos médicos

Fuente: http://digitalsplashmedia.com/health-medical-animated-videos/

Hemos añadido una nueva pestaña con el título de "Vídeos médicos". Como señalamos en su preámbulo, en este apartado audivisual enlazamos vídeos médicos que nos han llamado la atención por algún motivo y, suponemos, que también serán del gusto de los lectores del blog. Por supuesto, no es un apartado cerrado. Se irán incluyendo grabaciones que consideremos interesantes, algunas quizá en sustitución de otras que consideremos de algún modo superadas. Y como ilustración sonoro-visual, valga un vídeo sobre la Medicina Familiar. 

jueves, 13 de abril de 2017

La empatía del profesional sanitario



Mira con los ojos de otro, escucha con los ojos de otro 
y siente con el corazón de otro. Alfred Adler.

Dice una enfermera sobre sus prácticas en el Servicio de Oncología de un hospital: 
…lo que me llevo sobre todo es la fuerza de los pacientes oncológicos. Esa luz interior, ese brillo que no se apaga. Los he visto llorar con malas noticias y he llorado con ellos, pero también los he visto reír. Los he visto aferrarse a todo para seguir adelante. Los he visto luchar hasta el final, sin rendirse. Los he visto apagarse sin dejar de brillar. Jamás olvidaré todas sus buenas palabras, sus caricias, sus sonrisas sinceras. Me han dado tanto... les he visto llorar de alegría, también. Los vi disfrutar con las visitas de sus familias. Vi en sus ojos la nostalgia de una vida pasada, la pena, el miedo a quedarse en el intento, la rabia y ese “¿por qué a mí?”. Y, a pesar de ello, seguían. Esa fuerza no desaparecía. Muchos perdieron la batalla, pero no perdieron la guerra. Porque lucharon por una vida digna mientras pudieron y por disfrutar de los suyos hasta que llegase la hora. Y así lo hicieron. 
Es la confesión emotiva de una enfermera empática, colmada de satisfacción y agradecimiento, a la que solo podríamos completar ese “¿por qué a mí?” con el añadido “ni a nadie”. Porque, soñando un mundo ideal, pleno de felicidad, nadie debería ser víctima de una cruel enfermedad.

Sing - The Carpenters

lunes, 10 de abril de 2017

El miedo que infunde la Red



El hombre más poderoso es aquel que es totalmente dueño de sí mismo. Aristóteles 

Dichoso aquel que no tiene miedo... 

El temor se ha ido incrementando con el uso expansivo de Internet. Hasta tal punto que, como podemos leer aquí, la búsqueda incontrolada de información sobre la salud a través de este medio puede provocar el efecto denominado cibercondría. Este neologismo lo define la Fundeu (Fundación del Español Urgente) como “una preocupación obsesiva por la salud que lleva a consultar Internet continuamente para confirmar enfermedades que se cree o se teme padecer, por lo general graves, o en busca de síntomas, efectos o posibles tratamientos”. 

Se habla de esta hipocondría cibernética como de una nueva enfermedad del siglo XXI. De un síndrome integrado por miedo disfuncional, emociones negativas y pensamiento obsesivo. El cibercondríaco, un individuo preocupado en exceso por su salud, llega a una búsqueda compulsiva de información de salud que le produce una angustia incontrolable. Y se habla además de generación de conflictos en consultas médicas por este motivo. Por si ya había pocas dificultades para el ejercicio de la medicina, se ha añadido este nuevo elemento perturbador. 

Lo que decimos no es nada exagerado… 


Mientras escribía el borrador de este post, salí a la calle para tomar el aire y hacer un poco de ejercicio, en uno de esos parques que disponen de aparatos de gimnasia. Y de regreso, después de haber quemado unas cuantas calorías, me encontré con una escena reveladora de lo que estamos hablando. Una madre (¿estresada?) sacando una foto, con el móvil, de la espalda de su pequeño hijo, totalmente sumiso en ese momento. Me imagino que por alguna manchita recientísima, a saber para qué investigaciones posteriores. Seguí mi camino pensando: Pobre pediatra… 

Pues bien, la mala información o su exceso pueden acabar en intoxicación del receptor, a modo de “infoxicación”, que no hace más que provocarle un aumento de su carga de ansiedad. Las bondades de la tecnología de la información dejan paso así a las maldades de su mal uso. Cuando la víctima es un individuo aprensivo, las consecuencias pueden ser lamentables. Por eso se recomiendan portales web especializados y de “recomendaciones a pacientes”, elaborados por profesionales de la salud, en lugar de foros o páginas que no tienen el necesario rigor y llevan a la confusión o a la alarma de los lectores profanos. Por otro lado, se ha comprobado que los pacientes bien informados (la Red es un arma muy poderosa) controlan mucho mejor sus dolencias, se cuidan mejor a sí mismos. 
***
Enlaces externos
Cibercondría: la nueva patología del siglo XXI 
El cibercondríaco alimenta su ansiedad buscando información en TODOS los sitios, confiables o no.
La hipocondria digital, el nuevo trastorno de los españoles 
El estrés por creer estar enfermo y no haber sido diagnosticado motiva a muchas personas a consultar de forma compulsiva en Internet.

Not Afraid - Eminem

viernes, 7 de abril de 2017

Medicina sensata



Podemos definir la "medicina sensata" como aquella sustentada en el sentido común; la que se contempla, en todos los sentidos, sin extremos.

Medicina sensata es aquella que se puede realizar sin prisa.

Medicina sensata es la que se aleja de la variabilidad terapéutica.

Medicina sensata es la que protege al paciente de la medicalización.

Medicina sensata es la que evita convertir al ciudadano en víctima de salud.

Medicina sensata es la que no subyuga a los profesionales, que no encadena.

Medicina sensata es la que implica a las partes y les hace tomar conciencia.

La medicina sensata es la medicina más lógica...

The logical song - Roger Hodgson

miércoles, 5 de abril de 2017

Consultas médicas auxiliadas, ¿una quimera?


En el viejo modelo de atención primaria, cuando ni siquiera se llamaba así el primer nivel asistencial, los médicos de cabecera (“médicos generales”) que desempeñaban su trabajo en ambulatorios–disponían de una auxiliar (“auxiliar de clínica”), que les prestaba ayuda con las tareas administrativas o burocráticas. 

Con la creación del nuevo modelo en sustitución del tradicional, y la denominación explícita del primer nivel asistencial como atención primaria, los nuevos médicos de cabecera, convertidos en médicos de familia comenzaron a trabajar en centros de salud (alguien los llamó “ambulatorios caros”), en solitario. 

La decisión de eliminar de la consulta médica la figura de la auxiliar de clínica (convirtiéndola en “auxiliar de enfermería”) no sé si derivó de una imposición ministerial o de un acuerdo entre las partes involucradas. ¿Chi lo sa? La cuestión es que en este punto no todos los médicos de familia estuvieron de acuerdo. 

Pensemos en que las situaciones son muy variables. 

Me explico. Unos médicos de familia trabajan en el medio rural (“médicos rurales”), otros en el urbano o semiurbano. Unos en enormes centros de salud, en equipos de muchos miembros, otros bajo el techo de medianos o pequeños edificios. Unos cuentan con horarios de mañana, otros de mañana y tarde o deslizantes. 



Volviendo al hilo de la cuestión, diré que he visto en más de un congreso de medicina de familia reclamar el apoyo en consulta con este lema: «CONSULTA MÉDICA AUXILIADA, ¡YA!». Escrito estaba en las batas de algunos afectados, muy sensibilizados con el hecho negativo de verse en la consulta solos ante el peligro. 

(No deja de ser una discriminación más, como sucede con la seguridad.)

Se han elaborado documentos reclamando consultas médicas auxiliadas (sin distinción de género), desde las vocalías provinciales de los colegios médicos y desde la propia OMC. Total para ná, como diría un flamenco. Y eso que ya habían pasado 25 años desde la creación del nuevo modelo. 

Los argumentos esgrimidos parecen legítimos. Nadie sensato puede cuestionar la conveniencia de una circunstancia que permitiría al médico médico de familñia centrarse en las tareas clínicas y favorecer su toma de decisiones. Por el contrario, ahora debe atender a todo: puerta, teléfono, sala de espera… 

Tal vez se haya planteado mal esta justa reivindicación. Quizá ha faltado unión profesional. Acaso se hayan conjugado varios factores adversos. La realidad es que los especialistas hospitalarios cuentan con la inestimable ayuda auxiliar. Entonces, ¿por qué los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria no? 

¿Saben qué?: hay cuestiones en las que los economistas se equivocan; sobre todo en las que conciernen a los recursos humanos.

I may be wrong - Dan Barrett International Jazz Quintet

lunes, 3 de abril de 2017

Problemas inveterados de la medicina pública


Más vale tarde que nunca, pues nunca es demasiado tarde.
Shakespeare, "La fierecilla domada".

Todavía se sigue reclamando, aquí y allá, la resolución de problemas que siguen incrustados en nuestra medicina pública, y particularmente en la atención primaria. Entre ellos, más tiempo para atender a cada paciente, lo cual supondría limitar la asistencia (establecer un tope de pacientes por jornada); la desburocratización de la actividad diaria, que a pesar de las promesas no ha disminuido (o tal vez haya aumentado); la aplicación del principio de justicia bioético; etc. Por eso es necesario recordar, del mismo modo que se hizo con los inconvenientes del nivel hospitalario, algunas cuestiones, para procurar un poco de luz en medio de tanta oscuridad:

  • Existió una “Plataforma 10 minutos”, reivindicadora de ese tiempo mínimo de consulta que, desgraciadamente, nada logró. 
  • La agenda de citación es rígida, por isócronas fijas, lo que dificulta la asistencia cuando alguien no comparece (no acude a consulta). 
  • Hay que respetar el principio de autonomía. Puede que el paciente no demande consulta porque no quiere. 
  • Tristemente, muchos de los actos en atención primaria no son clínicos, sino burocráticos. La proliferación de formularios es inconcebible. 
  • Por desgracia, la atención médica está tan fragmentada que unos profesionales desconocen la actividad y los problemas de otros

Y sobre la alentadora voluntad de querer que los problemas se solucionen, frente a la odiosa simulación, se me ocurre este pensamiento dual:
El sincero deseo de que las cosas mejoren nos ennoblece; el aparentar cínicamente esa intención nos envilece.
I'm Lost - Sarah Vaughan

sábado, 1 de abril de 2017

Tics del pensamiento fugitivo 11


Atendiendo a lo dicho en la presentación de los tics del pensamiento fugitivo, os presento aquí la undécima docena.

  • Mediante jaculatorias imploramos la ayuda de la divinidad, conscientes de nuestra humana limitación. 
  • No habrá igualdad de oportunidades en tanto exista nepotismo, esa actitud nefanda tan corriente. 
  • Censurar sin burla puede ser edificante; en cambio, zaherir siempre es una actitud destructiva. 
  • Resarcir al prójimo después de hacerle daño es tan hermoso como el rosicler tras la tormenta; o como hallarse redivivo. 
  • La Poesía es una forma de decir para, en cierto modo, sobrevivir. 
  • Escribir es necesario para atrapar la quebrantable fugacidad.
  • ¿No son acaso los sueños medios de autoconsuelo de nuestra frustración? Pues soñemos triunfalmente.
  • Algunos para demostrar su hombría exhiben su poca inteligencia o su estupidez extrema. 
  • Desgraciadamente, muchos individuos que tienen predicamento entre sus conciudadanos saben dar pábulo al engaño. 
  • Asumir responsabilidades obliga a responder de los actos, sopesando tres de las cuatro virtudes cardinales: prudencia, justicia y fortaleza. 
  • Miseria de los hombres..., pero superioridad del Hombre. 
  • Es la felicidad nuestro inalcanzable desiderátum. ¡Démosle alcance!
***
Después de siete años, ahora que edito este undécimo capítulo de la serie, me doy cuenta de que estos tics del pensamiento fugitivo son verdaderos tuits.

Seven Come Eleven - Tal Farlow, Barney Kessel & Charlie Byrd

jueves, 30 de marzo de 2017

Los doce trabajos hercúleos del médico de cabecera

Hércules y la Hidra de Lerma (1921), por John Singer Sargent

No exactamente a la manera de los doce trabajos de Hércules, pero casi tan arduas, estas son doce misiones (o al menos aspiraciones) del médico de cabecera en el terreno de los especialistas del nivel secundario hospitalario:
  1. Conseguir que al dermatólogo le baste la descripción de una lesión cutánea, sin necesidad de enviarle fotos.
  2. Lograr que el cardiólogo acceda, sin poner muchos peros, a realizar la revisiones periódicas de sus pacientes cardiacos.
  3. Convencer al neumólogo de que la derivación de un paciente con sospecha de apnea del sueño no precisa un complejo formulario.
  4. Alcanzar el logro inimaginable de que la espera de consulta para el traumatólogo ya no se eterniza. 
  5. Recibir del urólogo de referencia la información clara sobre la necesidad o no de realizar el análisis de PSA en individuos asintomáticos.
  6. Llegar a un acuerdo con el psiquiatra para que la atención a la salud mental no sea sinónimo de medicalización pura y dura.
  7. Lograr que el rehabilitador derive directamente al fisioterapeuta si lo considera necesario, sin delegar en atención primaria.
  8. Conseguir que el ginecólogo determine sin titubeos la periodicidad de cribados y revisiones de su especialidad.
  9. Hacerle ver al endocrino que el éxito de la telemedicina puede hipertrofiarle el ego mientras descuida en la distancia la conveniente atención próxima.
  10. Convencer al internista de que siga siendo un médico integrador y no otro "cachitólogo" hospitalario que fragmenta la asistencia al paciente.
  11. Liberar al cirujano vascular del endiosamiento, para que con humildad vea al paciente como algo más que una vena o una arteria.
  12. Evitar que el anestesiólogo de la unidad de dolor haga un uso abusivo de opiáceos para el dolor crónico no oncológico.
Si bien todo lo anterior hay contemplarlo como visión general, aun sin aludir a todas las especialidades médicas (queda alergología, digestivo, geriatría, hematología, nefrología, neurología, oftalmología, otorrinolaringología, etc.), y desde luego con reservas, la excesiva fragmentación de la asistencia (con la proliferación de "unidades asistenciales" no siempre justificadas), el uso indiscriminado de la telemedicina, los obstáculos para la derivación a especialistas del segundo nivel (con tantas variantes como servicios hospitalarios) y la pérdida de la propia esencia del médico de cabecera, nos han de poner en alerta sobre el peligro de una desviación de la medicina hacia el precipicio de la incongruencia y la deshumanización extrema. Ojo, pues, a las derivas inconvenientes: ¡impidámoslas, aunque sea necesario realizar un esfuerzo hercúleo!

Los doce trabajos de Hércules
en humorística versión flamenca de Pepe da Rosa

lunes, 27 de marzo de 2017

No desesperar por la tos



A veces asistimos a pacientes aquejados de tos persistente, que no parece responder a ningún remedio habitual, y quienes la sufren llegan a calificarla de "desesperante". Sucede mayormente en época invernal, en periodo de infecciones respiratorias de vías altas, por lo que en principio solemos considerarla como un síntoma derivado de las mismas. Tratándose por lo general de proceso gripales o seudogripales, no se precisa ningún antibiótico, sino simplemente el tratamiento sintomático. Se suele prescribir entonces un antitusígeno, si se trata de tos seca, o un expectorante, cuando es tos húmeda o productiva (si bien aquí hay controversia: muchos opinan que los expectorantes, mucolíticos o fluidificantes no son eficaces y que lo mejor para eliminar las flemas es una buena hidratación). 

Pero ahí están los pacientes que dicen no responder a ningún producto antitusígeno ni fluidificante. Ni a los habituales remedios caseros, entre los cuales las inhalaciones de vapor y la miel son protagonistas. Ni siquiera a bucofaríngeos para aliviar la irritación de garganta, presumiéndose que se trata de una tos irritativa, persistente por un círculo vicioso de tos-irritación-tos. Tratamos de tranquilizarlos, restando importancia al asunto, haciéndoles saber que la tos es un mecanismo reflejo de defensa (frente a un irritante o para expulsar secreciones del árbol traqueobronquial); o diciéndoles que los cambios de temperatura influyen y que deben tomar determinadas precauciones. Ante una tos inveterada, que no logramos resolver, tratamos de convencerlos y de convencernos.


Con gesto de desconfianza, algunos exigen algo drástico para abortar esa tos tan molesta que no los deja descansar y que a veces achacan a una "gripe mal curada". Otros solicitan la realización de una radiografía o pruebas alérgicas. Es comprensible. ¡Pongámonos en su lugar! Y pensemos, por otra parte, en la posibilidad de una etiología potencialmente grave (incluyendo un carcinoma broncopulmonar). Nos envuelve la incertidumbre... No obstante los profesionales mostramos nuestra reticencia cuando no consideramos necesaria la realización de pruebas complementarias. A menudo se hace difícil la toma de decisiones...

Buscando opiniones en la Redal respecto de la tos presumiblemente banal, encuentro una interesante reflexión: "Tos sin enfermedad orgánica". Leemos:
La tos puede acompañar a situaciones de estrés, ansiedad, hipocondría, depresión nerviosa, trastorno obsesivo-compulsivo… En estos casos, después de hacer las pruebas complementarias pertinentes, el médico termina diciéndole al paciente que no encuentra causa alguna de la tos, que puede estar relacionada con su trastorno psíquico, y que tal vez no se solucione hasta que este lo haga, o hasta que un día, sin saber por qué, desaparezca. / La tos nerviosa, psicógena, puede o suele ser muy estrepitosa o ruidosa (“escandalosa”), y puede hacer pensar al familiar que la oye todos los días que debe tratarse de algo importante, pero también le puede hacer pensar que puede ser una tos nerviosa, porque se da cuenta que tose menos cuando está entretenido. 
Desde luego se puede llegar a la conclusión de que la tos es psicógena -o nerviosa-, pero no siempre es fácil alcanzar esta conclusión. Hemos de ser prudentes, sobre todo cuando no conocemos bien la esfera psíquica del paciente. Respecto a las diferencias de valoración de una tos persistente, hemos traído aquí un ejemplo de contradicción entre dos especialistas, en el que uno de ellos concluía que tenía causa orgánica y el otro que era ansiosa (hablábamos de "diagnósticos enfrentados"). Por otro lado, reflexionamos sobre el misterio de la tos en los conciertos, sin entrar en diferenciaciones entre aguda y crónica. En el caso de la tos crónica (la que dura más de un mes), el desafío es determinar el factor causal o desencadenante. La tos puede tener un origen multicausal. Como causas frecuentes tenemos: la postinfección viral, una enfermedad rinosinusal, el asma bronquial y el reflujo gastroesofágico (en las tres últimas es frecuente que la tos sea nocturna, por secreción postnasal al estar acostados, alergia a ácaros o ascenso del ácido gástrico, respectivamente). En los casos en que no se alcanza ninguna conclusión en este sentido, se dice que la tos es de causa inexplicable, o idiopática.


No hemos de rechazar la propia capacidad intuitiva, ni el valor de la medicina empírica, pero hemos de ceder a la medicina basada en la evidencia. De modo que puede estar justificada la petición de pruebas orientadas a determinar la etiología de esa tos (radiografía de tórax, análisis, electrocardiograma...), sobre todo cuando es persistente o se cronifica. Por supuesto, después de haber realizado una buena anamnesis y una adecuada exploración física. Hemos de tener en cuenta los productos tóxicos (el tabaco a la cabeza) y advertir que la tos puede tener su origen fuera del aparato respiratorio (la insuficiencia cardiaca y el reflujo gastroesofágico están entre sus causas). En cualquier caso, no hemos de desesperar y hemos de procurar que el paciente tampoco desespere. No olvidemos que la tos es un síntoma y no una enfermedad. La clave es determinar su causa, con el propósito de tratarla, y en el caso de la tos persistente puede suponer un reto. Un clínico reto.
***
Enlaces:
Fisiopatología de la tos
Tos persistente
Causas de la tos crónica (vídeo)

Tos crónica: causas y tratamiento

domingo, 26 de marzo de 2017

Fritz Wunderlich, tenor


Querido Fritz, mi muy querido y añorado Fritz. Te debía este pequeño homenaje... Un arte supremo… llevado a las cotas más altas que se podían imaginar para alguien que andaba en la treintena. Muchas cosas hiciste en ese corto periodo de tiempo en que estuviste aquí junto a nosotros. Llegaste de la mano de tus padres; de tu profesora, invidente ella pero no sorda desde luego, que te impulsó hacia el terreno del canto; de tus amigos de profesión (que bello gesto verdad esa confabulación entre Josef Traxel que fingió enfermar y que estaba confabulado con el primer reemplazo, el enorme Wolfgang Windgassen, para darte la oportunidad de estrenarte en Sttutgart y nada menos que con tu amado Mozart); de muchos y muy buenos músicos que te ayudaron en tus bajos momentos (Giesen, maravilloso y honorable, Karajan, único y conocedor de la excelencia, Hermann Prey, humilde y humano, y otros muchos).
Hace ya casi ocho años, cuando me acerqué a la figura de Jussi Björling, dejé escrito que pocas veces una voz humana (masculina) me había llegado tan hondo la primera vez que la escuchara, y que en la tesitura de tenor quizás solamente Alfredo Krauss y Fritz Wunderlich me habían alcanzado de modo semejante desde el primer momento. Esta valoración personal se puede leer AQUÍ.

Desde entonces, he estado dándole vueltas a una entrada sobre Fritz Wunderlich, pues de Alfredo Kraus ya había escrito poco antes. Ha pasado mucho tiempo, escuchando interpretaciones suyas, nombrándolo repetidamente a lo largo de este espacio bloguero o trayendo grabaciones suyas, sin hallar la inspiración necesaria para una adecuada reseña de este tenor, muerto trágicamente a los 35 años. 

Y ahora, asistiendo a un texto de Julio Salvador Belda Vaguer, en su blog de música "Sentidos", desisto de mi intención primera, pues no creo que encuentre nada mejor que decir sobre el gran tenor. Esa entrada de Julio la hago mía y, por lo tanto, me basta enlazarla para darme por satisfecho. El fragmento inicial a ella pertenece.


Así que no me queda más que darle la enhorabuena al autor de este artículo y las gracias por la extraordinaria e histórica grabación que adjunta como ilustración de la capacidad canora del gran tenor. Por nuestra parte traemos, ¡cómo no!, otra espléndida interpretación de Fritz Wunderlich. Disfruten de su canto.

Aria de Tamino, de La flauta mágica de Mozart, por  el tenor Fritz Wunderlich

martes, 21 de marzo de 2017

Escrito para el mejoramiento de la atención primaria



Los médicos de familia y pediatras de Atención Primaria del Área de Gestión de Vigo asistimos con preocupación al deterioro de la atención sanitaria que se presta en los últimos años en el primer nivel asistencial de nuestra área. Situación que se ha agravado particularmente en el último año coincidiendo con la apertura del Hospital Álvaro Cunqueiro.

Asistimos perplejos a que nuestros pacientes estén a la espera de consultas presenciales de especialidades hospitalarias entre 6 meses y un año y medio. Esperas que se realizan en buzón sin fecha e incluso con citas pendientes sin figurar en ningún registro, lo que se agrava con la eliminación de las citas urgentes y preferentes para el 2º nivel. Esto nos obliga a derivar a urgencias hospitalarias a todos aquellos pacientes que no puedan esperar tanto tiempo.

Ante esta situación, queremos trasmitir nuestro malestar por las condiciones en las que desempeñamos nuestro trabajo. Condiciones entre las que destacan el tiempo insuficiente para atender a los pacientes, la burocracia interminable, las teleconsultas cada vez más complejas de elaborar y muchas veces poco operativas, la ingente cantidad de informes solicitados (muchos de ellos desde instancias oficiales con muy poca utilidad práctica), las derivaciones a especializada que deben realizarse a través de una infinidad de sistemas diferentes, a cada cual más complejo, y que parecen elaborarse de forma dispersa a gusto de los diferentes servicios sin tener en cuenta nuestra opinión y en muchas ocasiones ni la de los compañeros del 2º nivel.

Por otro lado, acompañamos a los pacientes al hospital dejando a medias la consulta para luego reanudarla, vemos los pacientes de los compañeros ausentes que se suman a nuestras ya sobrecargadas agendas y atendemos, tanto en el centro como en domicilio, las numerosas urgencias que surgen a lo largo del horario de consulta, todo lo cual impide una consulta ordenada.

Ante esta situación solicitamos:

1.  La realización en el 2º nivel asistencial de aquellas tareas burocráticas que le correspondan, y no sobrecargar con ellas a los médicos de AP (instrucción 16/2007):

1.1.  Activar e inactivar cuando corresponda las prescripciones por el tiempo que sea necesario hasta el máximo que permita el sistema (en este punto solicitamos una solución informática que permita la agilización del proceso de inactivación).

1.2.  Hacer las peticiones de analíticas y las solicitudes de transporte sanitario no urgente así como las recetas que correspondan a los tratamientos al alta hospitalaria. Es función de la Dirección hacer cumplir la normativa.

Entendemos que los procesos iniciados en el hospital deben acabar en el hospital y no en atención primaria. Las citas de revisión deben darse en el hospital y no en AP como primeras consultas.

2. Queremos revisar el funcionamiento de las teleconsultas de manera conjunta con el 2º nivel para mejorarlas. Entendemos que esta debe ser un modo de consulta con especializada y en su caso de priorización y no un método de derivación. Las respuestas deben hacerse en un tiempo razonable, que exista siempre la opción de consulta presencial y que la respuesta sea respetuosa con el profesional que la solicita. En el caso de la teledermatología, deben realizarse las fotografías cuando estas aporten valor a la solicitud y no en todos los casos.

3. La realización de cuestionarios como el de la apnea del sueño nos ocupa un tiempo del que no disponemos, a no ser que se nos libere de otras tareas que aportan menos valor a nuestro trabajo.

4. Unificar todas las derivaciones en el gestor de peticiones.

5.  Acceso al 2º nivel sin que el paciente se vea en la necesidad de pasar por el servicio de urgencias cuando no sea necesario.

6.  Informe del especialista radiólogo en las radiografías solicitadas desde AP.

7. Limitar el número de pacientes/día atendidos en cada consulta, utilizando para ello el procedimiento que se considere más oportuno. La carga de trabajo que puede abarcar un Médico manteniendo cierto grado de calidad asistencial no puede ser ilimitado.

8. Estudiar soluciones para la atención urgente que surja a lo largo de la jornada ordinaria para evitar en lo posible la interrupción de las consultas.

Solicitamos celebrar una reunión con la Dirección de Procesos y Gerencia del área de Vigo para plantear los problemas expuestos y tratar de encontrar soluciones a los mismos.
****
Este es un escrito para el mejoramiento de la atención primaria elaborado por médicos de atención primaria del área de Vigo (Pontevedra). Se pueden cuestionar sus carencias o sus imperfecciones, pero supone un primer paso de unión profesional, aunque sea mínima, y por ello hemos de aplaudirlo. Se va a dirigir a la Gerencia (Xerencia) y a la Consejería de Sanidad (Consellería de Sanidade) con el propósito de alcanzar mejoras que redunden en la calidad asistencial y, por consiguiente, en el bienestar de los pacientes y de la ciudadanía en general.

A ver si de una vez llega a la Primaria un hermoso amanecer...

Alborada de noite e de luz - Juan Durán
(con reminiscencias de la clásica Alborada de Pascual Veiga)

lunes, 20 de marzo de 2017

Medicina sin extremos



La automedicación de modo responsable no ha de considerarse inadecuada, pero es inconveniente la incontrolada por suponer un riesgo para el profano.
La medicina preventiva es adecuada si se aplica con sensatez, pero puede ser muy dañina al traspasarse los límites de lo razonable.
Los protocolos médicos son beneficiosos si tienen una base clínica y están consensuados, pero son perjudiciales si carecen de soporte científico.

La telemedicina es provechosa cuando se emplea racionalmente o de forma selectiva, pero es desastrosa cuando se usa sistemáticamente.
La consulta médica telefónica es útil cuando resuelve problemas y evita desplazamientos al paciente, pero es nefasta sí se usa para consultarlo todo.
La consulta sin cita o “forzada” no es conveniente, por entrañar perjuicio para a otros que tienen cita, aunque excepcionalmente puede estar justificada.
El talante médico más conveniente sería, en teoría, el moderado o intermedio entre los más extremados del pesimista y del optimista.

So What - Miles Davis