lunes, 2 de diciembre de 2019

La paciencia del médico de familia


La primera obligación del Médico es la ciencia; la primera condición la conciencia; la primera necesidad la paciencia. Florencio Escardó.

—Soy asmático y vengo a que me pinches Urbasón —ordena el paciente.
Ante esta orden directa, el médico concluye: “Es la realidad del empoderamiento del español medio”. Y procura no desalentarse: “Ay, Señor, dame paciencia…”.

Es el detonante en un foro médico para iniciar un debate salpicado de sentimientos encontrados, que van desde la indignación profesional a la resignación vocacional. Son claves el empoderamiento, la educación, la comunicación, el respeto, la confianza, la comprensión... Por nuestra parte, después de la lectura atenta de la multitud de comentarios, concluimos lo que sigue. 

1. El problema es cultural, y lo cultural forma parte de lo sociológico. La sociedad ha cambiado, la autoridad social se ha devaluado y la del médico (“autoridad de Esculapio”) ha ido cayendo progresivamente. Consecuencia de un empoderamiento del paciente mal entendido, que el médico llega a sentir como ofensivo.

Nos hace recordar un pasaje del Quijote (Primera parte, Capítulo XX), por el menosprecio que siente don Quijote cuando Sancho tiene una incontinencia fecal y la percibe, lógicamente, de manera desagradable: 
—Retírate tres o cuatro allá, amigo —dijo don Quijote (todo esto sin quitarse los dedos de las narices)—, y desde aquí adelante ten más cuenta con tu persona y con lo que debes a la mía; que la mucha conversación que tengo contigo ha engendrado este menosprecio.
2. El cambio cultural ha perturbado la relación médico-paciente, el proceso de comunicación y entendimiento. En ocasiones, el entendimiento llega a ser imposible, por la desautorización del profesional o la negación del conocimiento o la ciencia que debe tener para ocupar su puesto; en casos extremos, la imposibilidad de razonamiento es equiparable al habitual diálogo de sordos con miembros de una etnia innombrable, por pudor, que alguien apuntó en uno de los comentarios. No hablamos aquí de pacientes difíciles ni de médicos especiales.

Si se mezclan ignorancia y malos modos, el cóctel puede ser explosivo. En tiempos de crisis y recortes, con obligadas esperas (agravadas por las consultas "sin cita", o forzadas, y por la creciente dependencia médica), la cosa es todavía peor. Los enfrentamientos que eran anecdóticos, son ahora frecuentes. Las reclamaciones, que eran casi inexistentes, están al orden de día y por la mínima. En conclusión, ha de entenderse, por si no queda claro, que el cambio cultural ha sido para mal.


3. El médico posee la ciencia, es su primera obligación, aunque a menudo se le niegue. Lo vemos con la orden inicial que le da el paciente, o con otras órdenes parecidas y no hace tantos años impensables: “Deme esto… Hágame aquello… Quiero esto otro…”. Podría interpretarse como una inversión de papeles. Los usuarios solicitan pruebas motu proprio, piden antibióticos, exigen certificados… De la negativa justificada pueden esperarse reacciones agresivas o violentas (nadie ignora el aumento de la violencia en los centros sanitarios).

Es como si los consultorios fuesen supermercados (del “todo gratis”) y la labor de servicio público del sanitario se hubiese degradado a servidumbre; alguno llega a calificarla de esclavitud. En la peor concepción del asunto, tal vez exagerada, vemos a un médico desposeído de su ciencia y esclavizado.

Por otro lado, la consulta telefónica (no limitada, abierta a todo) se ha convertido en un nuevo medio de generación de conflictos, al excederse su estricta utilidad (renovar medicación crónica o resolver una duda concreta). Y por encima, la asunción continua de pacientes de otros profesionales, por no haber cobertura de las ausencias, añade más dificultades, al no conocerlos y no haberse tenido con ellos una continuidad asistencial (“longitudinalidad”).

En cualquier caso, la demanda asistencial es excesiva. Pero no es culpa de los usuarios; en parte lo es de los propios profesionales y, sobre todo, de la autoridad sanitaria, del poder político. Y aquí nos apropiamos de una reflexión ajena: 
Los políticos no comprenden que deben sumar su vector de fuerza al de los profesionales en este aspecto de la demanda y no lo comprenden sencillamente porque ignoran o pretenden ignorar este postulado (a corto plazo dicen que les da réditos): “La primera lección de la economía es la escasez: nunca hay suficiente de nada para satisfacer por completo a todos los que lo quieren. La primera lección de la política es ignorar la primera lección de la economía” (Thomas Sowell) 

4. El médico ha de tener conciencia; es la primera condición: debe asumir los principios bioéticos (no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia). Debe poner lo mejor de su parte en beneficio del paciente, respetando su decisión última y en un trato de igualdad. Por supuesto, también ha de ser respetuoso en todo momento. Pero merece igualmente el respeto de la otra parte. Si además de dudarse de su capacidad, al médico se le deniega el respeto, ¡apaga y vámonos!

Entonces daría igual tener un robot en su lugar, insensible e inmutable; aunque el paciente, sin duda, habría de lamentarlo.

5. El médico debe tener paciencia; es la primera necesidad, y el tercer postulado del doctor Escardó. Y es lo más difícil desde la perspectiva actual. En un tiempo de plausible universalidad asistencial, con un sistema sanitario no excluyente (antiguamente convivía la Beneficencia con un modelo de aseguramiento), con los mismos o menos recursos humanos y sin cambios organizativos, es inevitable la masificación, las listas de espera y la sobrecarga asistencial de la atención primaria. 

Estos inconvenientes provocan malestar en la población, y los ciudadanos se desahogan con los profesionales de la salud más accesibles. Por supuesto, hay que tomarse la vida con humor para preservar la propia salud; pero, inevitablemente, todo esto genera frustración y desgaste emocional, en médicos y enfermeras. Aun con buenas dosis de comprensión, hay respuestas de indignación y de resignación, a partes iguales. Se palpa el cansancio, la insatisfacción…, la infelicidad. Muchos ya sólo aspiran a "sobrevivir" en un medio hostil. Triste y doloroso.

Más allá de la paciencia de los galenos de familia, ¿qué podemos esperar de un futuro sanitario con menos profesionales de la salud, una población más envejecida y un mayor número de enfermos crónicos? ¿Hay que iniciar un cambio cultural? ¿Hay que promover los autocuidados? ¿Hay que impulsar en serio la educación sanitaria? ¿Hay que reformar el sistema sanitario? ¿Hay que establecer nuevas normas, contemplando deberes igual que derechos? ¿Quedarán muchos pueblos (¡ay!, la España vaciada) sin asistencia médica? ¿Es el fin de la atención primaria de salud y de los médicos de familia?... Que cada cual saque sus conclusiones.

Malos tiempos...

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