Difícil educar y prevenir

No hay maestro que no pueda ser discípulo, no hay belleza que no pueda ser vencida. No hay peor sordo que el que no quiere oír; otro hay peor, aquél que por una oreja le entra y por la otra se le va. (Baltasar Gracián, El Criticón)

Todos tenemos algo que aprender, y reconocer los propios errores no es demérito. Y no siempre el maestro enseña al alumno, ni siquiera el padre al hijo; en ocasiones un discípulo transmite conocimiento a su profesor y un vástago da una lección a su progenitor. De igual modo, los dirigentes sanitarios pueden aprender de los profesionales de la salud a quienes dirigen sus mensajes.

¿Por qué este preámbulo? (*) Porque si ya es complicado proporcionar una atención médica adecuada cuando el número de personas a atender supera el límite considerado “aceptable”, se hace imposible llevar a cabo una educación sanitaria apropiada, sometidos a una alta presión asistencial (número de pacientes por profesional y día) que conlleva alteración de la concentración y del estado emocional del profesional de la salud, que merma su capacidad de decisión. Y en la Atención Primaria de Salud no se pueden establecer correctamente medidas preventivas, que en parte dependen del tiempo disponible. Si además el ámbito de actuación es desfavorable, las tareas propuestas se hacen más arduas. Los dirigentes sanitarios hispánicos lo saben, y si no (¡imperdonable!) debieran escuchar y actuar en consecuencia. Del mismo modo que los médicos deben escuchar a los pacientes, darles las oportunas recomendaciones, explicarles sus dolencias y las razones de las medidas y del tratamiento que se les prescribe.

Pero para ello es imprescindible disponer de tiempo y del espacio físico adecuado (sin entrar en el debate “centros de salud pequeños vs. macrocentros”). No me refiero a un ambiente de lujo, simplemente a una edificación que cumpla las mínimas exigencias de calidad, un mobiliario correcto, unas salas de espera agradables, en fin, unas condiciones dignas que habrán de redundar en la buena relación con el paciente. Esto es muy importante, puesto que si la estancia es grata disminuirá la tensión nerviosa y se favorecerá el intercambio verbal, más fluido en un ambiente relajado. Por otra parte, es perentorio liberar a los profesionales de tanto papeleo absurdo, de tanta burocracia inútil. En Hispania, los dirigentes sanitarios saben del problema y no actúan; o no lo saben porque no escuchan, o porque por una oreja les entra y por la otra se les va. Los médicos tenemos claro que es prioritario curar y “educar” sanitariamente, no rellenar torturadores formularios y vanas hojas de registro que nos convierten en singulares burócratas.

En tanto no se realicen las necesarias modificaciones organizativas y no se reduzcan drásticamente las actividades burocráticas, la educación sanitaria, la promoción de la salud como parte de la medicina preventiva –prioritaria en cualquier sistema avanzado–, que habría de redundar en la disminución de la morbilidad y del gasto público, continuará siendo en Hispania la gran olvidada. No es sólo una cuestión técnica, sino también política; es necesario que las altas esferas sanitarias se hagan eco y se decidan a cambiar un modelo sanitario que adolece de insuficiente calidad, ahogado en la ineficacia y la insuficiencia, poco satisfactorio para unos y otros. De lo contrario, aquí seguiremos lamentándonos: ¡difícil educar y prevenir!

(*) Extracto de artículo:

Brea Feijoo, JM. Lo difícil de educar y prevenir. Jano 1999; 57 (1314): 36.

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Tras reescribir este artículo –concebido hace ahora justamente diez años–, entré en “El Supositorio”, un blog sanitario que sigo, y hallé muy interesante el último post, sobre la escasa atracción que tiene en Hispania la especialidad de Medicina de Familia. Había un comentario y consideré oportuno dejar otro de mi cosecha. Le siguieron otros, bastante reveladores, que dicen de la situación en Reino Unido y Argentina. Si lo desean, entren en el enlace y saquen sus conclusiones: ¿Por qué no eligen Medicina de Familia?

Relación médico-paciente (3): Principales condicionantes

Los tres condicionantes esenciales de la relación médico-paciente: 1) el profesional, 2) el paciente y 3) el ambiente o medio.

La conducta profesional


Primeramente, debemos ser los médicos quienes impulsemos la buena relación, en pro de la colaboración y la eficacia terapéutica. Desde luego, hay que tener presentes las actitudes ya reseñadas y las cualidades del profesional, entendidas como destrezas o habilidades del buen comunicador o entrevistador: calidez (cordialidad, proximidad afectiva), respeto, empatía, concreción (aprovechamiento del tiempo), asertividad (seguridad), autenticidad (sinceridad) y contención emocional. Hemos de impedir que la entrevista se malogre por nuestras propias “barreras” del médico, de personalidad y emocionales. Y admitiendo humildemente que los peores colaboradores somos nosotros mismos cuando nos vemos en el desconcertante papel de enfermos, tengamos en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Utilizar sabiamente la “Autoridad de Esculapio”, ese poder especial que el paciente nos otorga, sin abusar, evitando la relación autoritaria.
• Considerar nuestro “poder terapéutico”, empleándolo con amabilidad pero con firmeza, tratando de evitar la turbación y la desmesurada complacencia.
• Emplear un lenguaje comprensible, con explicaciones claras y detalladas, huyendo en lo posible de la “jerga médica”.
• Elevar la autoestima, orgulloso el médico de familia de su labor integral e integradora, coordinando e impidiendo la fragmentación asistencial.
• Actuar como consejeros, ayudando al paciente a modificar su actitud pasiva frente a la enfermedad y para prevenirla (sin intimidar ni discutir).
• Reconocer los errores, inevitables por humanos, procurando atenuar el temor a acciones legales que las habilidades en comunicación pueden minimizar.
• Procurar una buena dosis de humor, para relajarse y levantar el ánimo, recordando siempre que es mejor morderse la lengua que soltarla en un arrebato.

La respuesta del paciente

El paciente, influido por todo lo que le rodea, está condicionado; diversos factores socio-económico-culturales determinan su colaboración: la sociedad, la familia, la economía, las vivencias, los medios de comunicación… Todos inciden en el modo de afrontar la enfermedad, en la motivación, en los temores (pe. a efectos colaterales de fármacos), en las expectativas irreales (especial influencia de los medios), en las reivindicaciones (la salud como derecho convertida en objeto de consumo, al disponer de servicios gratuitos y por ello despreciados) y en el costo sanitario (no determinante, de momento, en nuestro sistema). Por otro lado, existen “barreras” del paciente: problemas físicos (sordera, disfasia, ceguera), psíquicos o de comportamiento; los pacientes singulares o problemáticos merecen una atención especial. Que el paciente sepa valorar el sistema sanitario no está en nuestra mano, pero podemos intentar:

• Preparar al individuo para enfrentarse a una dolencia, que puede presentarse inesperada.
• Motivar al enfermo, para que asuma su enfermedad y colabore, con especial atención a los ancianos.
• Indicarle los efectos colaterales de los medicamentos, pero sopesando sus beneficios.
• Actuar adecuadamente con pacientes difíciles o problemáticos, con firmeza y mano izquierda; difícil cuestión sin apoyo y con sobrecarga asistencial.

El ambiente o el medio

Por mucho que el médico y el paciente pongan de su parte, si el lugar de la entrevista no es el adecuado, se interpondrá alguna de las “barreras” del medio, desvirtuando quizás el resultado diagnóstico y/o terapéutico. Por eso son deseables unas óptimas circunstancias: consulta y sala de espera dignas, tiempo de espera no excesivo y evitación de molestias en lo posible. De modo que hago las consiguientes consideraciones al respecto:

• Diseñar consultas confortables, con buena iluminación e insonorización, evitando barreras arquitectónicas (ojo: minusválidos).
• Procurar salas de espera agradables, de colores tenues, bien ventiladas, compartimentadas si hay varias consultas, e incluso decoradas con plantas.
• Minimizar ruidos y otras molestias (polvo, humos…), con buena construcción, aislamiento y colaboración municipal respecto a vehículos, maquinaria y obras.
• Limitar en lo posible el tiempo de espera, para evitar cargas emocionales inconvenientes; puede implicar una reorganización asistencial.

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Este artículo es una parte del publicado con el título de Decálogo para una buena relación médico-paciente en la revista médica Cadernos de Atención Primaria, editada por la “Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria” (Agamfec):

Brea Feijoo JM. Decálogo para una buena relación médico-paciente. Cad Aten Primaria 2007; 4 (14): 240-244.

(Disponible en este enlace como segundo artículo del apartado "Espazo para o debate")

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: SERIE COMPLETA 1-4

En busca de la felicidad

La felicidad puede considerarse como un estado mental que proporciona sensaciones placenteras y que modula, de manera agradable y positiva, la recepción y la interpretación de los impulsos recibidos del medio ambiente, del almacenaje de la memoria o de los propios receptores corporales.

José M. Rodríguez Delgado, "La felicidad"

Sonriendo, podría haceros partícipes del contenido de una hoja parroquial –¡vaya por Dios!– que cayó en mis manos. En ella venían sabios consejos para ser felices que hago míos; entre ellos: reírse de uno mismo, ahorrarse disgustos distinguiendo una montaña de un grano de arena, saber callar y escuchar y no tomarse las cosas muy en serio o tomarlas serenamente. Breves encomiendas, más útiles que el más largo sermón, que la más extensa homilía, a las que habría que añadir en buena línea: hacer el bien y procurar la dicha ajena.

La felicidad, anguila esquiva y mudable… Todos los mortales andan en su busca, sentenció un pensador, señal de que ninguno la tiene y que ninguno viene contento con su suerte. Siendo más precisos, podemos sentenciar que casi nadie está satisfecho con lo que tiene ni con lo que es; ya sabemos aquello de que la suerte de la fea la bella la desea. También sabemos que no hay dicha permanente, sino momentos felices a los que podemos aspirar.

Confundida por algunos con el éxito o el triunfo, con el reconocimiento social, la felicidad no significa alcanzar lo que se desea –éxito–, sino desear lo que se alcanza, regocijarse con lo que se posee. Nunca en términos absolutos, lo que no impide hablar de ella como aspiración suprema del ser humano. Dije que asumía las recomendaciones de aquel boletín informativo eclesiástico y apruebo otras, para configurar un ideario sobre la felicidad que, felizmente, os brindo:

• Ríase de usted mismo.
• Ahórrese disgustos, distinguiendo una montaña de un grano de arena.
• Sepa callar y escuchar.
• No se tome las cosas muy en serio o tómelas serenamente.
• Rectifique en vez de angustiarse con la culpa.
• Entréguese a sus quehaceres con entusiasmo.
• No critique ni juzgue.
• Haga el bien y procure la dicha ajena.
• Despréndase del egoísmo y de la envidia.
• Ámese y ame.

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La felicidad, como el placer, está en el cerebro. Y una buena propuesta poética es la de Miguel Hernández en Nanas de la cebolla...

Desperté de ser niño.

Nunca despiertes.

Triste llevo la boca.

Ríete siempre.

Grandes compositores y desequilibrio emocional (4): Temperamentos opuestos

Se me antoja pensar que Berlioz y Bruckner son dos personalidades contrapuestas. Respectivamente, representan la pasión terrena –sin renuncia de lo celestial– y el más puro ascetismo.

Hector Berlioz (1803-1869) fue otro hombre hipersensible y apasionado, que abandonó sus estudios de medicina para entregarse plenamente a la música. Se enamoró perdidamente de Harriet Smithson, una actriz irlandesa a quien su mente arrebatada confundía con las heroínas de Shakespeare que ella misma interpretaba, aunque al parecer no de modo sobresaliente. Pero a los ojos de Berlioz era sublime, hasta el punto de ser fuente de inspiración para la composición de su Sinfonía fantástica.

Cabe señalar que en un inicio, Berlioz fue rechazado por Harriet, lo que desencadenó su ferviente imaginación compositiva. Finalmente se casó con ella y desde entonces su vida fue una lucha por la existencia. Acabó separándose, quizás por el desencanto y la penuria económica, incapaz de mantener a su mujer, entregada a la bebida, y a su único hijo, Louis, que llegó a ser marino. Se casó en segundas nupcias con Marie Recio, a la que sobrevivió. Ya en su final, trató de realizar un último sueño de amor: unirse a Estela, un recuerdo de la adolescencia, enviudada pero imposible. Y al morir Louis de fiebre amarilla en La Habana, con sólo treinta y tres años, sintió el peso de la más profunda soledad. Entonces, el mayor músico francés para muchos –paradójicamente más reconocido fuera de su patria–, diferente y original, se fue aislando poco a poco y sufrió diversas crisis nerviosas hasta dejar este tormentoso mundo.

Berlioz elaboró un programa explicando el argumento compositivo de la obra referida: “Un joven músico de sensibilidad enfermiza y ardiente imaginación se envenena con opio en un acceso de desesperación amorosa; la dosis de narcótico, insuficiente para provocarle la muerte, le sume en un profundo sueño acompañado de las más extrañas visiones...”. Podríamos hablar de locura de amor y de psicodelia. Es significativo que la sinfonía acabe con un movimiento titulado Sueño de una noche de aquelarre, en el que el protagonista, el propio artista, se halla rodeado de multitud de brujos y monstruos reunidos para un funeral.

En el extremo opuesto a Berlioz podríamos colocar al austriaco Anton Bruckner (1824-1896), un ser acechado por fantasmas a quien algunos estudiosos consideran casi un místico. En 1867, a los cuarenta y tres años sufre una crisis nerviosa, posiblemente una profunda depresión, recluyéndose durante tres meses en una clínica de Bad Kreuzen, sin que se pueda asegurar la verdadera causa de su abatimiento; quién sabe si una excesiva carga de obligaciones o la lucha interior por desembarazarse de un lenguaje musical conservador –adquirido en su pueblo natal, Ansfelden– para adoptar otro sinfónico nuevo. Un año después padece otro paroxismo nervioso y vuelve al mismo establecimiento de reposo.

Con el tiempo se acrecienta su ya natural miedo a la vida y sus obsesiones: de los placeres de la buena mesa, del matrimonio (se cree que nunca tuvo relación íntima con una mujer, por lo que quizás el deseo irrealizado y obsesivo habría de causarle gran sufrimiento), de la narración de historias macabras y de los críticos musicales (fue víctima del implacable crítico Eduard Hanslick). Y para protegerse, Bruckner buscó refugio en la música y en Dios. No era un luchador y rendía veneración a los demás, no fue receptivo a influencias extramusicales, no buscó la ambición sino sólo el amor al arte y quiso vivir a la manera de un monje. Murió de una pulmonía a los setenta y dos años, una edad impropia de otros grandes músicos, si nos atenemos al tópico de que “los amados de los dioses mueren jóvenes”.

La pasión, generalmente ausente en sus extensas sinfonías, se ve reemplazada por un constante deseo de solemnidad, que llega en ocasiones a la grandilocuencia (teniendo presente a Wagner, a quien veneraba), y por una religiosidad profunda y grave; la emoción humana está ausente en este maestro a quien parece abrumar la grandeza de Dios y de la Creación. Ha pasado a la historia como un ser enigmático, y en él parece darse la teoría de la dualidad entre el hombre y el artista; sus rasgos de individualidad y timidez se diluyen, en parte, al leer algunos de sus escritos. Si difícil es conocer al hombre común, lo es más adentrarse en la compleja mente del artista.

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Este artículo es parte del publicado en Filomúsica (revista de música culta):  

Perturbaciones y fantasmas de los grandes compositores

Música y naturaleza (3): El canto de los pájaros

Ruiseñor (Luscinia megarhynchos)

Del mismo modo que afirmamos que el ambiente marino domina el espacio de la Naturaleza en la música, podemos asegurar que los animales más imitados son los pájaros, especialmente porque poseen una cualidad de la que otros seres vivos carecen. Una cualidad digna de admiración… y de emulación. Así que, asombrado con las florituras de cantores como el ruiseñor o el jilguero, el hombre primitivo intentaría en los albores de la imitación sonora reproducir sus trinos de territorialidad o de cortejo. ¿Acaso cuesta imaginar a individuos de nuestra especie, de fino oído, maravillados con los gorjeos de las aves cantoras referidas, o con los del mirlo, del reyezuelo, del pinzón o del verdecillo, pretendiendo por primera vez hacer lo mismo con sus labios o mediante primitivas flautas?

Importantes músicos se inspiraron en los alados para crear obras singulares e intentaron atrapar su canto en el pentagrama. Valgan los siguientes ejemplos representativos: la suite para orquesta Los pájaros (Gli uccelli), de Ottorino Respighi; El despertar de los pájaros (Réveil des oiseaux) para piano y orquestra y Catálogo de pájaros (Catalogue d’oiseaux) para piano, ambas obras de Oliver Messiaen; El remontar de la alondra (The Lark Ascending) para violín y orquesta, de Ralph Vaughan Williams, poema sinfónico en el que el compositor –citado también en el apartado marino– consigue describir a la sorprendente calandria entonando un aria desafiante mientras asciende en la libre infinidad; o Al escuchar el primer cuco en primavera (On Hearing the First Cuckoo in Spring), de Frederick Delius, rapsodia orquestal basada en una canción popular noruega y convertida en espléndido poema musical.

Aunque no se puede considerar el cacareo un bello canto, Jean-Philippe Rameau realizó una singular representación del ave de corral en la pieza para clave La gallina (La Poule), muy diferente de la refinada imitación del canto de los pájaros que habría de realizar con posterioridad su paisano Messiaen. Tampoco el cisne emite una melodiosa sonoridad –si negamos el mítico canto anunciador de su final, que relataron los poetas romanos Virgilio y Marcial–, pero su elegancia fue retratada por Camille Saint-Saëns en la suite El carnaval de los animales (Le carnaval des animaux), siendo la parte que lo describe –titulada precisamente El cisne (Le Cigne)– interpretada a menudo independientemente del resto de la obra, en la que desfilan gallos y gallinas junto al cuco; una “fantasía zoológica”, como la llamó el compositor, en la que al lado del león, el elefante, los mulos, las tortugas, los canguros y los peces, no falta la parodia de los humanos. El cisne es asimismo una de las cinco partes de Historias naturales (Histoires naturelles), obra menos conocida de Maurice Ravel, para voz y piano sobre textos de Jules Renard, donde además se retratan otras aves (el pavo real, el martín pescador y la pintada).

Entrando en el ámbito de la simbología, cabe citar en este apartado la obra orquestal de Toru Takemitsu Una bandada desciende en el jardín pentagonal (A Flock Descends into the Pentagonal Garden).

Y si compositores reconocidos brindaron su homenaje al espectáculo sonoro y visual de la Naturaleza que las aves representan, la canción popular catalana El canto de los pájaros (El cant dels ocells) se ha hecho famosa por la adaptación que Pau Casals realizó para el violonchelo y que interpretó en la sede de la ONU en 1971, permaneciendo desde entonces como un emblema antibelicoso.

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«El canto de los pájaros» forma parte de un ensayo publicado en Filomúsica (revista de música culta) sobre las obras musicales inspiradas en la naturaleza: 

Música y Naturaleza

Y ahora dejémonos envolver musicalmente escuchando El cant dels ocells, en una emocionante interpretación de Pau Casals.

Autoestima

La estimación que uno hace de sí mismo es hoy mi recalada. El psicólogo emplea el término y el profano lo usa hasta el desgaste. Porque no hay nada mejor que encontrarse bien con uno mismo, a gusto, en paz con la propia conciencia, lo que en el fondo supone sentirse apreciado por los demás. De acuerdo que hay individuos “sin conciencia”, egoístas en grado sumo, orgullosos, engreídos, que se aman a sí mismos y desprecian lo ajeno, pero su sobreestimación no significa bienestar.

La autoestima equivale al amor propio, con matices. Podríamos precisar que el amor propio se relaciona con el éxito y la valía, que está más próximo al reconocimiento social y al orgullo que al satisfactorio estado de conciencia. Pero no siempre se ven las diferencias, si las hay; en la edad adulta tal vez, pero en la niñez… El niño que se siente querido, alabado o elogiado, goza de ese bienestar que lo eleva; el no querido o censurado sufre un malestar que lo menoscaba. Y la sensación de bienestar parece necesaria para alcanzar la quimérica felicidad.

(Al hilo, permitidme un pensamiento aforístico: La autoestima no da la felicidad, pero no hay felicidad sin autoestima)

La autoestima es sensible a la autocrítica, la voz interior que nos ataca y descalifica. La voz crítica es voraz en las personas humildísimas que en poco se valoran, que se subestiman, que tienen una imagen distorsionada de sí mismas. El censor interior, la conciencia, agranda defectos o debilidades y reduce virtudes o cualidades. ¡Ay de los pensamientos deformados! ¡Ay de las conflictivas imágenes interiores! ¡Ay de las personas poco pagadas de sí mismas! ¡Ay de la falta de confianza, de la inseguridad continua que merma la autoestima!

No es fácil hallar el punto medio entre subestimación y sobreestimación, entre baja y alta autoestima, que en extremo llevan al complejo de inferioridad o al narcisismo, destructores ambos. En pos de la justa autoestima, digámonos: ni tan inútiles, ni tan perfectos. En busca del equilibrio, no apocarse ni lanzarse al vacío; ni envanecerse por aprobaciones y elogios (o con el éxito) ni hundirse por la crítica y el lastre de sentimientos de culpa (o de poca valía). No somos tan inútiles como creemos ni tan extraordinarios como pensamos.

La autoestima es fruto del análisis de nuestro pensamiento; interpuesto entre acontecimiento y emoción, interpreta la realidad, la juzga. Y juzgarla o estimarla es juzgarnos o estimarnos a nosotros mismos. La clave de la superación personal está en reconocer los propios errores y crecer con ellos; el quid de la mejora de la autoestima en actuar con seguridad y conciencia, sin debilidad y con ética... Valga un proverbio de Séneca, el filósofo romano nacido en Hispania: El hombre más poderoso es el que es dueño de sí mismo.

El médico rural a través del tiempo

Homenaje al médico rural, Potes (1986)

El oficio de médico de aldea era entonces, y seguirá siendo ahora, difícil, mal pagado y de gran responsabilidad. A mí me parece penoso y duro, aunque, ciertamente, tenía algunas compensaciones.
Pío Baroja, “Familia, infancia, juventud”

En un período de unos veinticinco años, se ha verificado en Hispania un cambio social del que la medicina no ha sido ajena. Desde la reforma de la Atención Primaria en 1984, el trabajo de los profesionales sanitarios se ha visto transformado, especialmente en el medio rural, para bien y para mal. El médico rural de antaño como personalidad relevante, reconocido, respetado, incluso admirado, autónomo e independiente en sus decisiones, escasamente equipado, con su maletín de piel y desplazándose a lomos de un équido, dio paso al funcionario de la salud, anónimo, distante del entorno, dependiente de un grupo, mejor proveído, con medios tecnológicos y motorizado. Eso sí, caballo y vehículo siempre por cuenta propia. En esencia, las variaciones producidas en el ejercicio profesional de los médicos rurales se enumeran a continuación.

• De parteros a geriatras, de ayudar a nacer a ayudar a morir, de la alegría en los nacimientos al envejecimiento poblacional.
• De la patología aguda a los procesos crónicos (tumores malignos, procesos degenerativos, cardiopatías, broncopatías, artrosis, HTA, enfermedades metabólicas…).
• De las dolencias físicas a las enfermedades psicosomáticas, de las alteraciones orgánicas a los trastornos afectivos.
• Del alcoholismo a las drogodependencias, de las enfermedades clásicas a las nuevas patologías.
• Del desplazamiento a caballo al traslado motorizado, de las distancias insalvables a la mejora de las comunicaciones.
• De la heroica asistencia a la tecnología en urgencias, de la carencia de medios a las dotaciones más sofisticadas.
• Del trabajo en soledad al “equipo” de Atención Primaria, del aislamiento profesional al ejercicio en compañía.
• De la continua disponibilidad al reparto de la carga asistencial, de la atención continua y permanente a las urgencias al horario reglado con periodos de descanso.
• De la beneficencia a la universalización de la asistencia, de la atención selectiva a la masificación. 
• De la atención a enfermos a la medicina de complacencia, de las quejas reales a la inadmisibilidad de la mínima perturbación.
• De la relación cordial a la frialdad de trato, del paciente al usuario, del médico-amigo al médico-funcionario.
• Del respeto a la irreverencia, de la prudencia del paciente a la violencia verbal del usuario.
• Del ojo clínico a la medicina basada en la evidencia, del tratamiento sintomático a la indagación etiológica.
• Del estancamiento formativo a la formación continuada, del conocimiento por la experiencia al estudio permanente.
• De la ilusión al desencanto, del entusiasmo médico al médico quemado.

En líneas generales, se ha producido un cambio favorable en las condiciones laborales del médico rural, pero desfavorable en otros sentidos. ¿En cuáles? Pues en la relación médico-paciente y en el aspecto profesional. Es vanagloria creer que el arte médico ha devenido en cientifismo, cuando no se ha alcanzado lo que los más optimistas profetizaban. Como otros facultativos, el médico rural no es ajeno a la desmotivación y a la insatisfacción profesional, frutos de las crecientes exigencias, de la presión asistencial, del distanciamiento con los directivos y de la falta de reconocimiento*. Salvo excepciones, la percepción es que no se mejora, o que se empeora, aun asumiendo la necesaria capacidad de adaptación. ¿Debemos concluir que el pasado fue mejor para el médico rural? Sí y no. Una ambigüedad que dependerá del punto de vista, del espacio y del tiempo. La medicina rural puede ser a la vez dura y estimulante, agotadora y agradable, penosa y placentera, aborrecible y satisfactoria. Quién la probó, lo sabe.

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*Por cierto, antes para atraer médicos al medio rural se pagaba por la «cartilla agraria» –régimen especial agrario– el triple que por la de «régimen general», siendo mayoritarias las cartillas agrarias.

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Fuente de inspiración:

Médicos rurales, de parteros a geriatras. El País semanal, 1989

Informe de 2005 sobre la reforma de 1984:

Veinte años de reforma de la atención primaria en España

Y, después de todo, es oportuno cerrar esta entrada alegremente

«Molto allegro» (I mov.) de la Sinfonía n.º 40 de Mozart

Informes y certificados médicos

En su momento tratamos, en términos generales, de la Burocracia médica en la Atención Primaria de Salud como factor determinante de la presión asistencial y del tiempo disponible para cada paciente. Particularmente, citamos los informes y certificados médicos como elementos integrantes de la misma, muchos de los cuales consideramos que habría que revisar o incluso eliminar, por suponer una rémora en la atención sanitaria. Y volvemos a retomar esta problemática

Pero antes de adoptar una actitud severa, permitidme una licencia humorística definiendo el certificado médico:

Documento médico-legal, generalmente solicitado por el paciente, a petición propia o de diferentes organismos, sin que suela constar motivación escrita, lo que despierta en el médico inquietud y dudas, salvo cuando se trata del de defunción. En uno ordinario, lo habitual es que te digan: “Vengo a que me cubra un certificado”, sin más. Y generalmente no es ni para quien lo pide, sino para un tercero ausente. En fin…

Esta es la definición ligera en mi particular Léxico sanitario de la atención primaria de una cuestión nada trivial pero convertida en rutina.

Se echa de menos en Hispania una normalización, un ordenamiento en este campo, que defina el valor de informes y certificados médicos y suprima los absurdos requerimientos a piñón fijo. Lejos de la normalización, solicitada año tras año, los facultativos seguimos expidiéndolos a regañadientes; en el caso de los certificados, muchas veces sin saber para qué ni para quién, conscientes de que se trata de documentos médico legales que entrañan una responsabilidad.

Es más, el problema se ha acrecentado en los últimos tiempos por dos razones fundamentales. Primera y más reciente, la Ley de Dependencia (Ley 39/2006), al generar nuevos informes médicos concretados en formularios sociales, estatales, autonómicos, provinciales y locales. Segunda, la Ley de Extranjería (Ley Orgánica 4/2000), por implicar mayor demanda de certificados médicos para regular la residencia de extranjeros, al parecer siguiendo indicaciones de Inmigración (Ministerio de Trabajo e Inmigración). Personalmente nunca he recibido solicitud por escrito, lo que me ha hecho dudar e indagar en busca de algún cambio en la norma establecida. Tradicionalmente, a un individuo procedente del exterior se le venía requiriendo una certificación de origen o se le hacía un reconocimiento en las dependencias de Sanidad Exterior, por facultativos preparados para tal fin, en aplicación del Reglamento Sanitario Internacional. Por eso me preguntaba si entrado el siglo XXI ya no era así.

El grupo AntiBurocracia de Madrid recoge y resuelve esta duda en dos documentos, uno con la consulta sobre el particular que en su momento presentó un médico a la Asesoría Jurídica y el otro con la respuesta, que es clara: en base a la normativa, “el certificado debe ser expedido en el país de procedencia o someterse a reconocimiento médico por los servicios sanitarios españoles competentes a su llegada, en la frontera, con el fin de acreditar que no padecen ninguna de las enfermedades cuarentenables contempladas en el Reglamento Sanitario Internacional”. Esto es lo que indica el artículo 25 (Requisitos sanitarios) del Real Decreto 864/2001, por el que se aprueba el Reglamento de ejecución de Ley Orgánica 4/2000 o Ley de Extranjería, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. Por lo tanto, la actuación correspondería a los Servicios de Sanidad Exterior y no a los de Atención Primaria.

Es de lamentar que hasta el momento la Administración sanitaria no haya simplificado los informes médicos ni aclarado totalmente la cuestión de los certificados médicos, tratándose de rémoras burocráticas del sistema sanitario. Sólo parece haber quedado claro que la emisión de certificados de aptitud (laboral, conducción de vehículos, patroneo de yate, deportes…), los cuales requieren de la realización previa de pruebas específicas de capacitación, no compete a la sanidad pública. Así, los de aptitud laboral* competen a la medicina del trabajo, los de aptitud para la conducción de cualquier vehículo a los centros psicotécnicos y los de aptitud deportiva a la medicina deportiva. De ahí que los facultativos hayan decidido organizarse en grupos como el susodicho, para tratar de poner un poco de orden en medio del maremágnum.

*v. Valoración de la aptitud para trabajar

Definiciones de estos documentos según la Organización Médica Colegial:

Informe médico es el documento mediante el cual el médico responsable de un paciente, o el que lo ha atendido en un determinado episodio asistencial, da a conocer aspectos médicos relacionados con los trastornos que sufre, los métodos diagnósticos y terapéuticos aplicados, y, si procede, las limitaciones funcionales que se puedan derivar. Sirve para dejar constancia de un estado de salud, incluso anterior al de la fecha de petición; por tanto su vigencia no está limitada a un periodo de tiempo. Su petición puede estar vinculada a motivos de interés particular o de orden legal o público.

Certificado médico o certificación es el documento expedido por el médico con el fin de dejar constancia del estado de salud, enfermedad o asistencia a un paciente. Se extiende a petición de la parte interesada (paciente, persona a la que el paciente autoriza por escrito o representante legal acreditado). Sirve para dar fe de un estado de salud actual y contemporáneo, lo que se refleja en la fecha de petición y expedición del documento.

En informes y certificados hay que poner orden, como hacía Mozart en su música...

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Respecto a los denominados "justificantes", dejo enlace a interesante artículo:

Justificantes y otras cosas

Anexo

Resumen de procedimientos burocráticos

con los que procede o no que haga el médico de familia

[En Andalucía, muy post. a este post.]

Consideración médico-melódica

Hombre soy; nada humano me es ajeno

(Homo sum, humani nihil a me alienum puto). Terencio

Después de esta leve andadura de Medicina y Melodía, pienso que es momento de hacer un pequeño balance y algunas aclaraciones. Como ya adelanté en la presentación, mi idea inicial era ir editando temas médicos y melódicos, sin descartar otros que despertasen mi interés. Desde el comienzo he ido etiquetando los artículos –generalmente análisis detallados–, tanto los pertenecientes a la medicina y a la música como otros que he decidido etiquetar bajo el epígrafe de intermedios. Es aquí donde entrarían “los otros temas de interés”, independientes –aunque a veces sirvan de enlace con las otras dos categorías–, e incluso temas médicos o melódicos que, por alguna particularidad, deban ser adscritos también a este tercer capítulo.

Quizás sea exageración decir que todo me ha salido a pedir de boca, pero me doy por satisfecho al haber quedado definitivamente perfilados los tres apartados o capítulos, con sus correspondientes etiquetas. Pienso que las etiquetas elegidas, sin estar definitivamente cerradas, son suficientes para mis propósitos. Veamos cómo queda la distribución:

Artículos médicos	Artículos musicales
aforismos médicos agenda médica alimentación y nutrición* anecdotario médico antropología médica arquitectura sanitaria* atención primaria de salud bioética médica biografías médicas burocracia médica calidad en salud centro de salud* comunicación médica curiosidades medicas* deontología médica* derecho sanitario economía de la salud educación sanitaria  educación médica* enfermedades* enfermedades profesionales* enfermedades raras* enfermera* especialidades médicas* estética médica farmacia folletos informativos* gestión sanitaria hábitos saludables* historia clínica* historia de la medicina hospital* humanismo médico humor y medicina* intoxicaciones* investigación clínica* léxico médico medicina de familia medicina preventiva médico enfermo* médico general (de cabecera/familia) médico rural* médicos humanistas meteorotropismo* mitología y medicina organización asistencial paciente* planificación sanitaria política sanitaria profesión médica psicología médica reforma sanitaria* relación médico-paciente salud laboral* salud pública sanidad marítima* seguridadpaciente semiología médica* signos y síntomas* sistema sanitario sociología de la salud tecnología médica* teoría y método de la medicina terapia* transporte domiciliario* Transporte sanitario* urgencias médicas*	anecdotario musical* biografías musicales canciones canto coral* compositores crítica literaria* crítica musical curiosidades musicales* educación musical evolución musical folklore musical formas musicales grabaciones musicales* historia de la música instrumentos musicales* intérpretes musicales jazz lied música clásica música sacra* música tradicional música y cine música y danza* música y erotismo* música y escultura* música y humor* música y literatura música y naturaleza música y pintura* música y salud música y sociedad música y tecnología musicología ópera* pensamiento musical* teoría musical* zarzuela* preludios musicales
	Artículos intermedios
	advertencias aforismos arte y cultura* camino de santiago* celebraciones y efemérides ciencia* cine* comunicación* deporte* ejercicio físico* don quijote* educación estaciones* etnografía* galicia gastronomía* homenajes* ideario in memoriam* lenguaje* literatura meteorología* milicia* mitología* narraciones y dramas naturaleza y medio ambiente obituario* pensamiento* poemas quimeras reflexiones terrenas viaje* vigo* navegación*

*Añadidas con posterioridad

Finalmente, debo hacer algunas puntualizaciones. 

Artículos médicos.- En el epígrafe de aforismos médicos entran los específicos y en el de aforismos, sin más, los genéricos. En comunicación médica entran las cuestiones correspondientes a la relación médico-paciente y a la notificación a familiares o allegados al enfermo. 

Artículos musicales.- En educación musical se engloba el acercamiento, la divulgación y la apreciación musical. En intérpretes musicales se incluyen instrumentistas, cantantes y directores. 

Artículos intermedios.- El ideario se refiere genéricamente a un particular credo. 

He procurado alternar artículos médicos y musicales (en general, dos y dos / tres y tres), y entremedias un artículo intermedio.

El Lied (3): Edad de oro y expansión

Grandes compositores románticos, principiando por los excelsos Schubert y Schumann, supieron extraer la música dormida en poemas de Heine, Goethe y otros poetas, preeminentes o no, elevando el género del Lied a su máximo esplendor. Estos autores de canciones –que las consideraron como unidades independientes, agrupadas en colecciones o integradas en ciclos– recogieron el testigo de los clásicos (Haydn, Mozart y Beethoven) y, a su vez, dejaron el terreno abonado para que otros músicos, de habla alemana y de otras lenguas, siguieran su melódica senda.

¿Qué decir de los dos gigantes señalados? Franz Schubert (1797-1828) es el creador del Lied romántico y el mayor compositor del género, con más de 600 Lieder que, por su extraordinaria calidad, le aportan un lugar privilegiado en la historia de la música. Liberó al Lied de todo exceso y estableció su definitiva forma canónica. Igualmente, el corpus de las canciones de Robert Schumann (1810-1856), unas 250 piezas, le bastaría para asegurarle la gloria. Consiguió que el Lied romántico adquiriese un nuevo y esplendoroso brillo poético, adentrándose en los textos y dominando la técnica del ciclo o “Liederkrais”.

Dentro del Romanticismo son ineludibles otros creadores de canciones, germánicos –alemanes y austriacos– y no germánicos, fundamentalmente franceses y rusos. Compositores alemanes como Weber, Loewe, Mendelsshon, Brahms... Compositores franceses como Berlioz, Gounod, Fauré, Duparc… Compositores rusos como Borodin, Musorgski, Tchaikovski, Rimski-Korsakov… Compositores de otros países europeos, como Liszt en Hungría, Grieg en Noruega, Dvorak en Bohemia… Incluso el polaco Chopin compuso algunos Lieder, olvidados por el peso de su música para piano, en la que volcó sin palabras toda su fuerza poética. Fueron pocos los músicos del s. XIX que no se adentraron en el terreno del Lied; la mayoría lo empapó de particular emoción.

De entre los músicos citados, valgan tres de muestra representativa: Johannes Brahms (1833-1897), el hombre que renunció a la ópera, merecedor de un lugar destacado al haber compuesto unos 200 Lieder plenos de equilibrio y emoción contenida; Edvard Grieg (1843-1907), autor de 143 canciones, sobre textos noruegos, daneses y alemanes, emocionantes miniaturas que presentan la sencillez y la espontaneidad de las canciones populares; y Gabriel Fauré (1845-1924), creador de 96 canciones, independientes y en ciclos o colecciones, siendo estas las que le han proporcionado un lugar excelso.

La llama creativa de la canción culta no se apagó con el Romanticismo; continuó viva en el postromanticismo y en el s. XX, con el dominio de los músicos germánicos, la continuidad de franceses y rusos, y la entrada en escena de compositores de otras naciones, a mayor o menor escala. En el ámbito germánico, donde a veces se impuso el acompañamiento orquestal sin que el Lied perdiese su esencia, surgieron continuadores de una gran tradición y a la vez innovadores del lenguaje musical: Wolf, Mahler, Strauss, Schönberg, Webern, Berg…

Detengámonos en los tres primeros, que brillan con luz propia en el firmamento del Lied. Hugo Wolf (1860-1930), con un catálogo que se aproxima a los 350 Lieder, cercanos a Schumann en estilo y capacidad de penetración en los textos poéticos, es uno de los más grandes “liederistas” de la historia. Gustav Mahler (1860-1911) es el iniciador del Lied contemporáneo y autor de unos 50 Lieder, la mayoría en ciclos, para voz con piano o acompañamiento orquestal –donde consigue sus mayores logros–, sin contar los integrados en sus sinfonías. Richard Strauss (1864-1949) es autor de más de 200 canciones para voz y piano, diecisiete de ellas orquestadas, y la mayor parte ordenadas en veintiséis colecciones, alcanzando en las más inspiradas una suprema maestría.

Los franceses, que desde Berlioz adoptaron el término Mélodie, mantuvieron su tradición compositiva: Debussy, Ravel, Poulenc… Los rusos tampoco perdieron su lugar: Rachmaninov, Stravinski, Prokofiev… Otros países del continente europeo dieron sus propios frutos: Sibelius en Finlandia, Bartok en Hungría, Enescu en Rumania… Los británicos comenzaron a tener compositores relevantes en el género: Elgar, Vaughan-Williams, Britten… Entraron en escena compositores americanos: Villa-Lobos, Gershwin, Barber, Guastavino, Ginastera… Todos ellos merecen atención. En lo concerniente a España, con su riquísima tradición de música popular, comprobamos cierta continuidad compositiva de canciones, ligada al folklore propio y al de las respectivas culturas coloniales: Albéniz, Falla, Mompou, Toldrà, Montsalvatge... Y pese a sus altibajos, la llama permanece viva.

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Este escrito forma parte de un artículo publicado en Filomúsica (revista de música culta):

De la canción popular al Lied

Referencia de interés:

“The Lied and Art Song Texts Page” (Textos de Lieder)

Canciones de Franz Schubert

Canciones de Robert Schumann

Canciones de Johannes Brahms

Canciones de Edvard Grieg

Canciones de Gabriel Fauré

Canciones de Hugo Wolf

Canciones de Gustav Mahler

Canciones de Richard Strauss

Historia del Lied. Viena, un siglo después

Historia del Lied. Nuevos lenguajes

Música y cine

La entrada definitiva al cine sonoro, con El Cantor de Jazz (The Jazz Singer, 1927), supuso un nuevo reto para los compositores, ante la necesidad de acompañar las escenas cinematográficas en lugar de realizar un simple relleno de fondo. Quedaban atrás 32 años cine mudo, desde el comienzo del séptimo arte en 1895. Pero habrían de pasar dos trienios hasta la completa y satisfactoria adaptación del arte sonoro al visual, ya en la década de 1930; entonces se iniciaba la genuina música cinematográfica. Nos referimos a la compuesta expresamente para un filme, que no debe confundirse con el concepto de banda sonora, de la que forman parte, además de la música, las voces y los efectos sonido.

Se cita la música del compositor austriaco Max Steiner (1888-1971) para la película King Kong (1933) como un hito que cambió la historia del cine, pues la música no provenía ya de una fuente concreta (escenas de baile, músicos callejeros, bandas instrumentales en jardines…), sino de la nada, tratada como música incidental; un hecho chocante para los primeros espectadores, si bien hemos de recordar que los compositores de la esfera clásica ya habían compuesto música escénica para el teatro. También se considera fundamental la música de La Novia de Frankenstein (The Bride of Frankenstein, 1935), compuesta por un alemán de origen judío e igualmente afincado en Hollywood, Franz Waxman (1906-1967). A Steiner y Waxman, dos compositores cinematográficos esenciales de origen centroeuropeo, hemos de añadir un tercero igualmente relevante: Erich Wolfgang Korngold (1897-1957), nacido en la ciudad de Brno (actual República Checa), autor de la música de Robín de los bosques (The Adventures of Robin Hood, 1938). Estos tres músicos introdujeron en el cine un estilo romántico vienés que habría de imponerse hasta la década de 1950. Recordemos del propio Max Steiner su culminación en una película mítica: Lo que el viento se llevó (Gone With the Wind, 1939).

Los compositores propiamente norteamericanos arrancan con Bernard Herrmann (1911-1975) y su música para Ciudadano Kane (Citizen Kane, 1941), tras la cual habrían de llegar muchas e importantes composiciones para otros tantos filmes que, en definitiva, hacen a este músico el más importante de la historia del cine. Siguieron su senda otros músicos notables: Alfred Newman (1901-1970), Alex North (1910-1991), Elmer Bernstein (1922-2004), Henry Mancini (1924-1994), Jerry Goldsmith (1929-2004) y John Williams (1932-).

En cuanto a destacados compositores para el cine de diferentes nacionalidades que irrumpieron exitosamente en el cine de Hollywood, recordemos algunos nombres ineludibles: el ucraniano Dimitri Tiomkin (1894-1979), el húngaro Miklos Rozsa (1907-1995), el italiano Ennio Morricone (1928-), el británico John Barry (1933-)… La lista podría alargarse, pero sería incompleta si no incluyésemos a compositores del cine hispano, como Jesús García Leoz (1904-1953), Carmelo Bernaola (1929-2002), Luis de Pablo (1930-), Antón García Abril (1933-), o José Nieto (1942-); creadores, salvo este último, esencialmente de música “seria”.

Independientemente de críticas de índole crematística, muchos puristas menosprecian la música de cine por considerarla menor, condicionada, supeditada a la escena. En este sentido, hay que señalar que la música incidental o música de escena de compositores anteriores a la era de la cinematografía tampoco suele ser lo más reconocido de su producción. Quizás sean los defensores de la música pura los que rechazan la supeditación del arte sonoro a la imagen, aun aceptando el teatro musical, la ópera, donde la música se pliega al texto y a la escena. Por nuestra parte, hemos de reconocer que la música para el cine puede ser completamente satisfactoria, al menos cuando los logros son tan elevados como en los casos citados.

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En el cine mudo hallamos obras de compositores clásicos realizadas para filmes, pero sin las necesidades impuestas con la llegada del sonoro. El francés Camille Saint-Saëns (1835-1921) compuso la que se considera primera partitura musical del cine, para la película El asesinato del Duque de Guisa (L'Assassinat du duc de Guise, 1908). El ruso Sergei Prokofiev (1891-1953) compuso una cantata para una película del mítico Eisenstein: Alexander Nevsky, de 1938 pero muda.

Enlaces de interés:

• La música en el cine –Introducción; recorrido por décadas, desde los años 30 hasta los 90 del siglo XX; música del cine español; actividades y recursos en Internet.
• Cine y música en hagaselamusica –Notas sobre algunos compositores de la época dorada del cine.

Ilustración sonoro-visual: música de Max Steiner en Gone With the Wind:

Max Steiner, considerado el ‘‘padre de la música de cine’’, es también autor de la música de Casablanca (1942) y de A summer place (1959).

Anecdotario médico 1

Todos los médicos hemos vivido, y vivimos, situaciones sorprendentes que nos han hecho reír o nos han dejado estupefactos; oscilando entre el buen humor y la seriedad, sin salir del asombro. Al cabo de la jornada, se olvidaron o quedaron grabadas a la espera de una oportuna rememoración. Son incidentes que entran en la categoría de anécdota, y que entronco bajo la etiqueta de anecdotario médico. Las anécdotas que voy a referir (entre paréntesis concreto su temática o lo que me sugieren) fueron vividas personalmente o, si son ajenas, se asemejan a otras que me han sucedido. Os dejo la primera decena:

(Dolor y fe) Mientras le suministraba un analgésico intramuscular, el paciente exclamaba complacido: “¡Cómo me alivia, doctor...!”. En verdad, la fe calma.

(Nesciencia) Un paciente acude por encontrar dificultades con la posología de un medicamento: “¿No me dijo que tomara 1/8 por hora?”. Tratando de contener la risa y de dar un tono de normalidad a mis palabras, le respondo: “¡No, hombre, no: 1 cada 8 h!”.

(No comment) En una consulta masificada y sin altavoz en la sala de espera, le indico al paciente que sale: “Hágame el favor, ¡que pase Eleuterio...!” Pero el receptor parece no entender bien: “¿Cómo dice que es, Ele…?”. Se lo repito: “Sí, Eleuterio... ya sabe, como El Lute”. Y al salir exclama: “¡Que pase Ele...Ele... El Lute!”.

(Prisa repentina) Un sujeto de mediana edad solicita un volante urgente por un dolor en el vientre. Le pregunto desde cuándo lo siente. Y responde sin vacilación: “Pues desde hace varios años”.

(Patético) Envío de urgencia al servicio psiquiátrico del hospital de referencia –con el correspondiente informe– a un hombre relativamente joven que manifiesta una ideación suicida. Por saturación, ausencia de especialista o acaso confusión, le dan cita para otro día en consulta ordinaria. Herido en su fuero interno, el afectado se va para su casa, coge una escopeta de perdigones, duda… y acaba disparándose en la boca. Resultado: lesiones graves en labios, carrillo, paladar...

(Humor oftalmológico) Tras consultar una anciana por un sinnúmero de achaques me dispongo a prescribirle, pero multitud de papeles ocultan los datos de su vieja cartilla del seguro. Finalmente consigo ordenar aquel revoltijo y le comunico: “Ya está Mariana, su nombre queda a la vista”. Y me responde: “Sí doctor, de la vista también padezco…”.

(Lógica mundana) Pregunto a una paciente qué pierna le duele y he aquí la respuesta: “Me duele la que no me va bien”.

(Soledad) Visito a una señora mayor que vive con su hijo, de cincuenta años, pero que se queja de sus largas ausencias. Me dice: “Cuando el niño no está me duele todo y nada me alivia, ni esto último que me han dado”. Me muestra un envase de opiáceos y comprendo… En compañía de su “pequeño” no habrá de precisar ni paracetamol.

(Desconfianza) Acudo a un domicilio… Un hombre ansioso, al parecer por el ingreso hospitalario de un amigo, está echado en un sillón sin voluntad para moverse. Tras atenderlo, solicito la cartilla del seguro para prescribirle un ansiolítico, y se levanta como un resorte (¡sus familiares ni se inmutan!) diciendo: “Tengo que ir al piso de arriba, donde lo guardo todo bajo llave”.

(Preocupación final) Serafín, que está a punto de cumplir cien años: “Doctor, dicen que usted se va a marchar del pueblo… Entonces, ¿quién me va a hacer el certificado de defunción?". A veces preocupa más la muerte que la vida.