lunes, 30 de noviembre de 2009

A Song Is Born: gigantes del Jazz clásico

El director de cine Howard Hawks está reconocido por una gran filmografía plagada de obras magistrales y de otras que, a juicio de la crítica, no lo son tanto. Es el caso del film Nace una canción (A song is born, 1948), un musical que por estos lares pasó sin pena ni gloria y del que tomo prestada la siguiente sinopsis argumental:

“Buscando un escondite seguro cuando su novio, un gánster, es perseguido por la policía, la cantante de un night-club decide ayudar a un grupo de anacrónicos académicos, que llevan años preparando una monumental enciclopedia musical, a conocer los ritmos modernos.”

Sin embargo, sólo por una secuencia en la que aparecen varios gigantes del Jazz ya merece la pena. Vemos en acción a Lionel Hampton (vibráfono), Louis Bellson (batería), Golden Gate Quartet (voces), Louis Armstrong (voz y trompeta), Tommy Dorsey (trombón), Charlie Barnett (saxo), Benny Goodman (clarinete) y Mel Powell (piano). La parte final, en la que entra Armstrong con su inconfundible voz y le siguen, uno a uno, los demás solistas con su particular improvisación, no tiene desperdicio. ¡A disfrutar como lo hacen ellos!

sábado, 28 de noviembre de 2009

Aforismos de “El conde Lucanor”

Del extraordinario libro de Don Juan Manuel (1282-1348) conocido como El Conde Lucanor (Libro de los ejemplos del conde Lucanor y de Patronio), he extraído algunos aforismos, personalmente adaptados, que me parecen intemporales y por lo tanto vigentes. He tratado de agrupar estos dichos ejemplares por aproximación temática, con el fin de facilitar su lectura y su provecho.


(Educación)
  • No castiguéis a los jóvenes maltratándolos, sino enseñadles con ejemplos complacientes.
  • Quien no enseña y castiga a sus hijos antes del tiempo de la desobediencia, para siempre tendrá de ellos daño.
  • Razón es que reciba el hombre de sus hijos lo que su padre recibió de él.
  • Quien a sí mismo no se endereza no podrá enderezar a otro.
(Amistad)
  • Por falso dicho de hombre mentiroso no pierdas un amigo provechoso.
  • Quien no tiene amigos sino por lo que les da poco le durarán.
  • De la gran confianza nace menosprecio.
(Lealtad y deslealtad)
  • Si al comienzo no muestras quien eres nunca podrás después cuando quisieres.
  • Cual hombre es, con tales se acompaña.
  • Mejor será andar solo que mal acompañado.
  • Los leales hacen lo que deben, los arteros lo que quieren.
(Amor)
  • Quien ama más de lo que debe por amor será desamado.
  • Amor hace crecer amor; si amor es buen amor, es amor; amor más de amor no es amor; amor de gran amor hace desamor.
  • Más vale ser hombre soltero que casar con mujer porfiosa.
  • El mayor dolor hace olvidar el que no es tan grande.
(Sabiduría)
  • El que sabe, sabe que no sabe; el que no sabe, cree que sabe.
  • El que es sabio sabe ganar perdiendo, y sabe perder ganando.
  • La duda y la pregunta hacen llegar al hombre a la verdad.
(Cordura y locura)
  • Más vale seso que ventura, que riqueza ni linaje.
  • Cuerdo es quien se guía por lo que aconteció a los que pasaron.
  • El cuerdo sufre al loco, pero no sufre el loco al cuerdo, antes lo violenta.
(Bondad y maldad)
  • El mejor pedazo que tiene el hombre es el corazón; ese mismo es el peor.
  • Todo hombre es bueno, mas no para todas las cosas.
  • El que hace buenas obras a los buenos y a los malos, recibe bien de los buenos y es guardado de los malos.
  • Quien hace bien por recibir bien no hace bien.
  • Mejor es perder haciendo derecho que ganar por hacer torcido.
(Lenguaje)
  • Del hablar viene mucho bien, del hablar viene mucho mal. Del callar viene mucho bien, del callar viene mucho mal.
  • No debe un hombre hablar ante otro muy sueltamente hasta que sepa que comparación hay entre su saber y el del otro.
  • Espantosa cosa es enseñar el mudo, guiar el ciego, saltar el contrahecho, pero más lo es decir buenas palabras y hacer malas obras.
(Ventura y desventura)
  • Venturado y de buen seso es el que hizo caer a su contrario en el hoyo que hiciera para que él cayese.
  • Quien toma contienda con el que más puede, se mete en gran peligro; quien lo toma con su igual, se mete en aventura; quien la toma con el que menos puede, se mete en menosprecio, pues lo mejor es que pueda haber paz a su pro y en su honra.  
  • Cuanto mayor es la subida, tanto es peor la caída.

jueves, 26 de noviembre de 2009

Violencia doméstica

Ayer, día 25 de noviembre, intervine en un mini debate radiofónico, poli-temático, en el que la primera cuestión tratada fue la violencia de género, a propósito de la celebración del día internacional de lucha contra este tipo de violencia. Siempre me sonó mal esta denominación y prefiero considerarla como violencia doméstica, por suscitarse en el seno familiar, fruto de diferentes factores pero con un denominador común: la inadaptación a las relaciones de pareja, consecuencia no sólo de la inmadurez psicológica, sino también de las crecientes tensiones sociales y laborales de los últimos tiempos.
En las consultas médicas de Atención Primaria, asistimos diariamente a un incremento de los trastornos de ansiedad y depresiones en la población femenina. A poco que uno indague, si tiene tiempo o lo sustrae de problemas menores, descubrirá como desencadenante de muchos desequilibrios afectivos el miedo derivado de problemas con la conducta de la pareja, recogida en la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2) con el código Z13. Ante este hecho incuestionable, lo ideal sería tomar medidas preventivas y activar los servicios sociales, habitualmente ocupados en cuestiones burocráticas. Pero yendo más al fondo, habría que replantearse la sociedad actual, automatizada, consumista y desvalorada. Los sociólogos tienen mucho que decir, los ciudadanos que proponer y los políticos que decidir.

Por otra parte, no me gustan las actitudes feministas que parecen ver al enemigo en el sexo opuesto, que a menudo tildan despectivamente a sus miembros de machistas, cuando en ocasiones también las mujeres son parte implicada en la génesis violenta, ocultando e incluso defendiendo a los agresores masculinos. Los humanos, hombres y mujeres, somos imperfectos y caemos en debilidades sentimentales que nos desarman. Por eso la lucha contra la violencia doméstica debe ser común, sin separación de sexos como antaño, en que las agresiones intrafamiliares de consecuencias nefastas se doraban con el eufemismo de crímenes pasionales.

Así que, sin desmedidos apasionamientos, vayamos todos juntos contra la violencia doméstica. Y contra cualquier tipo de violencia.

miércoles, 25 de noviembre de 2009

Reforma del sistema sanitario (2): Nuevas propuestas


En 2009, casi veinte años después del Informe Abril, de la reforma truncada, la pregunta permanece en el aire: ¿Es posible rescatarlo y mejorarlo? Porque las propuestas de reforma del sistema sanitario se suceden. Se sigue hablando de la necesidad de transformación radical del sector público de salud, en un país poco dado a cambios bruscos, insistiéndose en la necesidad de un equilibrio entre la financiación y las prestaciones, además de replantearse el copago en época de crisis y los seguros complementarios. Vemos que se vuelve a entrar en terrenos pantanosos.
Parece como si retornásemos una y otra vez a lo mismo, andando de puntillas y sin llegar jamás a decisiones firmes, permaneciendo enredados en disputas y paralizados en desacuerdos, sostenidos en la nada. Pero cada vez son más las voces partidarias del necesario cambio, de la reforma que garantice el futuro de la Sanidad Pública, la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, la protección adecuada de los habitantes de la Hispania. A pesar de que se nos ha vendido –y se sigue vendiendo– el actual sistema hispano como ejemplar, pleno de bondades, universalizado y de fácil acceso para propios y extraños.

Sin embargo, el reciente estudio Euro Health Consumer Index, EHCI de 2009 sitúa la sanidad española en la posición vigésimo primera de Europa, entre 33 países. El orden de clasificación de sistemas sanitarios europeos (página 15) en este estudio es el siguiente: 1º)Holanda, 2º)Dinamarca, 3º)Islandia, 4º)Austria, 5º)Suiza, 6º)Alemania, 7º)Francia, 8º)Suecia, 9º)Luxemburgo, 10º)Noruega, 11º)Bélgica, 12º)Finlandia, 13º)Irlanda, 14º)Reino Unido, 15º)Italia… 21º)España… 33º)Bulgaria. Este resultado fue recogido en la revista Jano. Saliendo al paso de este resultado desfavorable, el Ministerio de Sanidad (y Política Social) criticó la metodología y el planteamiento. Y en consecuencia, uno se pregunta: ¿El estudio es metodológicamente correcto? ¿Los resultados son fiables? ¿La clasificación es justa? No sé. Hemos alcanzado el plausible logro de la universalización asistencial, a la que ahora aspira la reforma sanitaria norteamericana promovida por Barack Obama, pero tenemos indicadores de calidad bajo mínimos.

Centrándonos en la reforma de la Atención Primaria de 1984, después de 25 años hallamos un modelo envejecido y obsoleto. Va a comenzar el 2010, un año redondo, propicio para iniciar un cambio que, con fidelidad a la historia, habrá de tardar muchos años en desarrollarse. Dejad que sueñe unos instantes… Al fin un modelo racional y satisfactorio, en el que no tiene sentido el gerencialismo y la fiscalización continua, en el que salen ganando todos, médicos y pacientes; que dice hasta nunca a la burocracia desquiciante y a la estupidez circundante, que deja autonomía al médico, que valora la dedicación, la entrega y el buen hacer... Dejo de soñar, bajo a la tierra y me pregunto si es posible aquí un cambio general de rumbo, en un sistema fragmentado y donde la cuestión sanitaria nunca va sola (sanidad + consumo / política social). ¿Hay dejar que las cosas rueden y conformarnos con lo que tenemos? ¿O hemos de decir ¡basta!, para no seguir lamentándonos de lo que pudo ser y no fue?

lunes, 23 de noviembre de 2009

Reforma del sistema sanitario (1): La reforma truncada


En 1991 se publicó un informe con 64 recomendaciones para nuestra Sanidad, conocido como “Informe Abril”, en referencia al emitido por una comisión presidida por Fernando Abril Martorell. La iniciativa había sido del doctor Carlos Revilla, diputado del Centro Democrático y Social (CDS), quien el año anterior presentó una proposición no de ley en el Congreso de los Diputados en la que proponía la creación de una comisión encargada de revisar el Sistema Nacional de Salud (SNS), alegando entre otros motivos las crecientes tensiones económicas derivadas del imparable aumento de los gastos sanitarios. El Partido Socialista Obrero Español (PSOE) dio luz verde a este planteamiento, que no hacía sino seguir la ya iniciada revisión de diferentes sistemas sanitarios europeos (Holanda, Suecia y otros) y no europeos (Canadá, Estados Unidos, Nueva Zelanda...), cuyo punto de partida era Gran Bretaña con el “Informe Griffiths” de 1983.

Pero el Informe Abril, que incidía en la gestión, la organización y la financiación, sin afectar teóricamente al núcleo básico de equidad y solidaridad, fue “una reforma truncada". Fue criticado desde diferentes flancos, políticos, sindicales y sociales, siendo finalmente rechazado, quizás porque las miradas se centrasen en las tres recomendaciones más polémicas: pago por los pensionistas del 40% del coste de los medicamentos, participación del usuario en otros costes y delimitación de las prestaciones; sin reparar en la justa propuesta de subir las pensiones según el gasto personal. Abril Martorell no ocultó su decepción; afirmó que el informe iba en contra de la gratuidad por deformar conductas y comportamientos (ver “Uso y abuso de los servicios sanitarios”), pues lo que no cuesta no se valora; la prensa recogió una frase concluyente: "Nadie se atreve a lidiar el toro de la Sanidad".

El informe señalaba defectos del sistema sanitario: carencia de visión global, coartación de la libertad de elección de los usuarios, falta de información al paciente, incapacidad de encauzar las relaciones de personal sanitario y de motivarlo, responsabilidades gestoras diluidas o anuladas por el excesivo centralismo y rigidez del sistema, orientación del sistema alejada del empleo óptimo de los recursos humanos y materiales... Los redactores se decantaban por los sistemas francés y alemán de seguridad social, más precisos en la corrección de déficit presupuestarios anuales. Sin embargo los puntos divulgados fueron los referentes a copago o tasas moderadoras, callándose la contrapartida de subir las pensiones.

Respecto a la Reforma de la Atención Primaria de 1984, dicen las voces más críticas que se optó por el modelo soviético en vez del británico u occidental, impulsado en 1983 por el referido Informe Griffiths. Que en lugar de un modelo pragmático, eficaz y flexible, se prefirió otro de burocracia-estructura-orden-jefes y totalitarismo, dentro de la complejidad propiciada por las peculiaridades autonómicas.
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Enlace de interés:

(Continuará en la siguiente entrega)

domingo, 22 de noviembre de 2009

Alcance de la información


Dice el editorial de un periódico comarcal que es dudosa la fiabilidad de la información, y que es comprensible que muchos no lean más que publicaciones deportivas (que puede que tampoco sean fiables). El editorialista sospecha de informaciones ajenas (no de las propias), que se rigen por intereses particulares, que carecen de veracidad, que desinforman, que manipulan, haciendo cambiar la opinión pública de un extremo a otro. Se pregunta si los dueños de las empresas informativas estarían dispuestos a una información objetiva, honesta y transparente. ¡Ingenuidad!

Obviando la desinformación, de poco vale que lleguen los mensajes a sus destinatarios si no saben interpretarlos. Poco importa que las frases salgan bien elaboradas si no se acierta a valorar su contenido, que las ideas fluyan libres si la información no alcanza su objetivo. La gente puede dejarse humillar por una inacabable lengua infame o matar por una supuesta mala palabra; bloqueo o susceptibilidad, según el caso. Nadamos en un mar de contradicciones, sometidos a vaivenes del ánimo: ahora todo satisface y en otro momento nada llena.

¡Prevengámonos de la manipulación de la información y de su mala interpretación!

viernes, 20 de noviembre de 2009

Frank Sinatra, una voz americana

Dejando aparte su condición de actor y su azarosa vida, Frank Sinatra (1915-1998) es ante todo un extraordinario intérprete de la canción popular y uno de los mejores cantantes de la historia del Jazz, hasta el punto de llegar a ser conocido como “La Voz”. De su larga carrera artística, la etapa de los años 50, en la que realizó grabaciones para el sello “Capitol”, es considerada la de mayor altura artística, alcanzando una gran técnica vocal y un dominio del fraseo jazzístico, en su tesitura de barítono.

En 1939 fue vocalista de la orquesta de Harry James, quien le enseñó a expresar emoción al cantar, y en el periodo 1940-1942 de la orquesta de Tommy Dorsey, quien le enseñó a frasear las canciones. De 1943 a 1952 grabó para el sello “Columbia”, arropado por orquestas en las que los violines adquirían protagonismo, diferentes a las de baile precedentes, en las que los instrumentos de viento predominaban, y contando con la colaboración del arreglista Axel Stordahl. De 1953 a 1961 depuró su característico estilo, adquirió un proverbial sentido del ritmo y realizó sus más apreciadas grabaciones, para el sello “Capitol”, favorecido por arreglistas tan buenos como Nelson Riddle.

Posteriormente a esta etapa formó su propia compañía discográfica, “Reprise”, y se mantuvo como “superviviente” de la canción popular norteamericana en un periodo de expansión del rock and roll. Aún con las dificultades de las transiciones y mudanzas en las modas, Frank Sinatra realizó colaboraciones con Count Basie y Duke Ellington, dos gigantes del Jazz, así como con Antonio Carlos Jobim, uno de los padres de la bossa nova.

Importantes canciones fueron registradas por “La Voz”: In the Wee Small Hours of the Morning, All of Me, Witchcraft, Autumn in New York, Only the lonely, I've got you under my skin, You make me feel so young, Strangers in the night… En todas ellas queda patente la calidad interpretativa de un perfeccionista sensible. Además, dicen que el “álbum”, concebido como un grupo unitario de canciones, nació con In the Wee Small Hours (1955). Si dejamos a un lado los tópicos que impiden justas valoraciones, comprobaremos la gran solidez de la figura artística de Frank Sinatra.

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Enlaces de interés:

Un documental que sintetiza la historia de Frank Sinatra (en inglés):


Otros videos de interés:
Imagination”, del album Frank Sinatra & The Tommy Dorsey Orchestra (1940-1942)
In the Wee Small Hours of the Morning”, del álbum In the Wee Small Hours (1955)
I've Got You Under My Skin”, del album Songs For Swingin' Lovers (1956)
Only The Lonely”, del álbum del mismo título (1958)

jueves, 19 de noviembre de 2009

La música del cuerpo


por José Garzón

I
Se llamaba Ramón Mendoza Llanes, pero nadie sabía su nombre. Todos le conocían por “Jerezano Malo”, el mejor cantaor flamenco desde la muerte de Camarón (…) Desde hacía tiempo sentía molestias digestivas (…) y decidió ir al médico en busca de soluciones. Así es que, con su mujer, sus ocho hijos artistas o toreros, y demás familia, como era costumbre en los de su raza, se presentó en mi consulta (…) comencé la exploración (…) Es una hernia inguinal y es la que provoca sus molestias digestivas porque impide el movimiento normal de su intestino, contesté, científicamente. No, doctor, eso no es una hernia. ¿Cómo? Contesté, perplejo. Es el duende. Mi duende, respondió orgulloso (…) El duende no se tocaba ni aunque le aseguraran que iba a morir nada más cerrar la puerta de la consulta (…)

Pasaron dos años desde aquella visita. Y una mañana, mientras me desayunaba, leí en el periódico que el “Jerezano Malo” había muerto en el hospital la noche anterior, horas después de realizar, en el Teatro Real de la ciudad, el mejor concierto que se recordaba de un cantaor en toda la historia del flamenco. Rápidamente llamé al compañero que había estado de guardia y supe que la causa de la muerte fue una peritonitis complicada. Cuentan que, mientras le trasladaban en la ambulancia al hospital, musitaba: hasta aquí me ha traído mi duende. Por favor, no me lo toquen.

II
Desde ese día cambió, en algún modo, mi forma de entender la ciencia médica. Gracias a las lecciones de Ramón, comprendí que cada parte del cuerpo se corresponde con un tipo de música. Y después de complicados razonamientos, actualizando mi acervo musical para ponerlo en relación con mis conocimientos de medicina he llegado a, cuando menos, curiosas conclusiones: cuando pienso en una úlcera de estómago, me vienen a la memoria los acordes del bandoneón de Piazzola o la singular voz del “Polaco” Goyeneche o de Adriana Varela, porque el tango se toca, se canta y se siente con el estómago. Si, por el contrario, hablamos del corazón, nada mejor que una buena selección de boleros que den sentido a los latidos del músculo. Y qué decir del hígado, cómo no pensar en Chavela Vargas, por aquello de que las rancheras están impregnadas de buen tequila mexicano. Cuando se me presenta un caso relacionado con el cerebro, necesito el pulso firme y el ánimo tranquilo y, entonces, nada mejor que Vivaldi o Mozart, Schubert o Chopin. Porque la ópera la reservo para que me inspire aire y potencia en las consultas de pulmón. Si estoy de guardia siempre tengo preparada una buena cinta de Led Zeppelin o la Creedence, porque su rock es el mejor en casos de urgencia, cuando hay que mantener alta la tensión del médico para actuar con determinación. He hablado con compañeros oftalmólogos y, después de superar su incredulidad y sorpresa ante mis preguntas, han reconocido que admiran la música y la voz de Dulce Pontes, Madredeus o Amalia Rodrigues. Porque el fado es, sin duda, la música que está más cerca de las lágrimas. Y por último, siempre que ante mí tengo una consulta digestiva, cuando con mis manos exploro el vientre del paciente, quiero tener al lado la voz rasgada y profunda de mi amigo “el malo”, porque decía que el flamenco se cantaba con las entrañas y porque yo, como él, creo firmemente en la
música del cuerpo.
***
Este artículo fue publicado, en dos partes, por José Garzón en el blog Saludyotrascosasdecomer, dentro de su serie “Historias del fonendoscopio”. Sorprendido ante esta original variante de la musicoterapia, me pareció interesante incluirla en mi serie de música y salud. Le pedí permiso a su autor para editar su artículo en esta bitácora y, amablemente, me lo concedió. De la primera parte publico aquí algunos extractos para dar sentido al inicio de la segunda, que he reproducido íntegra. Música anatómica urbana, tradicional y clásica que, verdaderamente, es cerebral o encefálica, porque en lo alto está la sensibilidad al ritmo (cerebro básico: tronco cerebral y sistema reticular), a la melodía (cerebro emocional: cuerpo calloso y sistema límbico) y a la armonía (cerebro cortical o racional: hemisferios cerebrales). Una música para cada momento y lugar, para cada órgano, para cada víscera. Una gozada musical.

martes, 17 de noviembre de 2009

Discordia y desconfianza


Es lamentable ver el continuo desacuerdo, compañeros de trabajo que disienten, vecinos que discrepan, familiares que divergen o amigos en discordia. Y no por romper la monotonía o matar el tedio, ni por dar ánimo a los días, ni mucho menos por seguir el dicho discutible de que quien bien te quiere te hará llorar. Son dolorosas las peleas entre hermanos, dañinos los conflictos laborales, insufribles las reuniones de comunidad. Se hace difícil la humana convivencia y es preciso hacer una llamada a la concordia, a la armonía, a la paz social. ¡Vivamos y dejemos vivir!

Es lastimoso comprobar la creciente desconfianza, de los iguales, de los jefes, de los consumidores, de los vendedores, de los letrados, de los sanitarios, de los enseñantes, de los políticos. Crees en alguien y en seguida dejas de creer cuando te sientes traicionado. Compruebas que los amigos verdaderos escasean como los diamantes. Hasta supones que de ti también desconfían los demás. En tal desconfianza, sufres, y dándole vueltas a todo, llegas a recelar de tu sombra. ¿Y si te engañan los sentidos? ¿Y si los otros buscan tu bien? ¿Y si quieren tu felicidad?... 

En concordia y confianza, ¡disfrutemos nuestro efímero paso por el mundo!

lunes, 16 de noviembre de 2009

Financiación sanitaria (bis)


En busca de respuestas, enuncio nuevamente tres preguntas sobre la financiación sanitaria en Hispania:

1. ¿Por qué se continúan financiando fármacos prescindibles, inútiles o de dudosa eficacia?  

2. ¿Por qué no se financia de modo integral la atención a la salud bucodental

3. ¿Por qué no puede desgravarse el gasto particular en lo sanitariamente necesario pero sin financiación pública (salud bucodental, lentes correctoras, etc.)?
      ¿Eh?

      viernes, 13 de noviembre de 2009

      Conciencia de muerte y malas noticias en medicina


      No todas las personas viven sabiendo –o temiendo– que pueden morir en cualquier momento. Todos los humanos proyectamos una trayectoria de futuro dentro de lo que podemos llamar trayectoria potencial de muerte; prevemos un lapso de tiempo en cuyo contexto ideamos actividades y planificamos nuestra vida. Conforme nuestra existencia avanza, la primera disminuye y el horizonte de la segunda se avecina.

      Nuestra vida va transcurriendo de manera más o menos sonriente, conscientes en mayor o menor grado de que algún día dejaremos de existir. Y de repente, alertados por un aldabonazo, encontramos de frente la crisis: la toma de conciencia de la muerte. Por una enfermedad o un accidente nuestra hipotética trayectoria cambia de golpe, convirtiéndose en trayectoria real de muerte.

      ___Trayectoria potencial de muerte__X __Trayectoria real de muerte______

      Crisis
      toma de conciencia

      En la práctica médica, la crisis de toma de conciencia suele coincidir con el momento de comunicarle al paciente un diagnóstico o un pronóstico desfavorables. En no pocas ocasiones aparece con el evento de un accidente grave. En una sociedad en la que juventud, salud y riqueza ocupan los lugares de honor, es evidente el impacto que ese momento produce. Definitivamente, uno es consciente de la temporalidad y siente la proximidad de su final. Salvo que permanezca feliz en la ignorancia, desconocedor de la amenaza.


      Por eso se ha discutido sobre la cuestión de las malas noticias en medicina: ¿es mejor callar y ocultar una enfermedad grave?

      Varios estudios confirman el hecho de que se hace más daño callando (o mintiendo) que comunicando la verdad al paciente. Puede condicionarnos el temor a una mala reacción de afectado y a sentirnos culpables, pero esto no debiera bloquearnos. Si el enfermo llora, el médico no debe sentirse culpable; es más tiene derecho a jactarse de la confianza depositada por su paciente. Además, por muy grave que sea su proceso, no hemos de quitarle la esperanza, teniendo en cuenta que el enfermo sufre en el curso de su dolencia una alternancia cíclica de esperanza y desesperanza.

      Con todo, hay dos posiciones. Una mantiene que comunicar el diagnóstico o el mal pronóstico de una enfermedad fatal es una inútil crueldad. Otra defiende una relación basada en la franqueza y la confianza. La primera postura está reforzada a veces por la familia que, en una conspiración de silencio, intenta auto-protegerse y proteger al paciente, evitándole malestar y sufrimiento y previniendo un intento de autolisis, si bien la segunda no parece entrañar el teórico peligro. Soy de los que piensan que debemos individualizar cada caso; no habiendo verdades absolutas, habrá que tomar en consideración la personalidad del enfermo y las circunstancias. Y ante todo es preciso habilidad y tacto al comunicar una mala noticia.
      ***
      Fuente de inspiración:
      Gómez Sancho M. Cómo dar malas noticias en medicina. Ed. Grupo Aula Médica: Madrid, 1996.

      miércoles, 11 de noviembre de 2009

      Toma de decisiones en Atención Primaria


      Sabemos que en la toma de decisiones médicas influyen condicionantes propios (conocimientos, barreras del terapeuta, asertividad…), del paciente (creencias, comprensión, barreras físico-psíquicas…) y del medio (espacio, insonorización, agenda…). De manera que la entrevista clínica pocas veces se produce en buenas condiciones, y no digamos en Atención Primaria, con el factor añadido de la presión asistencial desmedida. El médico más capaz, más seguro, más empático y más hábil comunicador, puede verse desbordado, mentalmente descentrado o incluso bloqueado, convertido transitoriamente en un ignorante, un inseguro… y un irracional. Seguramente hará sobre-diagnósticos, establecerá terapias inadecuadas o derivará injustificadamente, espoleado por un lícito mecanismo defensivo.

      En su función de agente educativo, el médico se ve igualmente limitado, y cada vez más, por la escasa disponibilidad temporal y por perniciosas influencias externas (intereses ajenos, medios, publicidad engañosa…). La autonomía del paciente permanece como un concepto teórico discordante con la cruda realidad. Los servicios de atención al paciente funcionan como meras “oficinas de reclamaciones”, en las que no se dan respuesta a los problemas importantes ni se procura la mejora de la calidad asistencial. Por supuesto que el médico general/de familia es clave, como elemento integrador que ve al paciente en su conjunto, a un individuo que sufre y que no siempre puede ser etiquetado de enfermo.

      Al final, el paciente es una víctima social, un esclavo de los “chequeos” fomentados de manera interesada. El exceso de información conlleva inevitablemente confusión e incertidumbre, que a su vez producen miedo irracional y, en consecuencia, exceso de demanda ansiosa. Se constata en una Atención Primaria cada vez más saturada. Por eso el médico de cabecera tiene, día a día, mayores dificultades para la toma de decisiones.
      ***
      Exceso de información, confusión e incertidumbre, miedo irracional y exceso de demanda ansiosa, es lo que está pasando con la pandemia de gripe A (H1N1)v. La llamada urgente a la racionalidad no puede hallar eco en una sociedad poco educada como la hispana, y no sólo sanitariamente. En la coyuntura gripal, sólo cabe establecer medidas de choque muy concretas y, a medio o largo plazo, esforzarse en modificar inadecuados comportamientos.

      Nota.- He realizado estas consideraciones tras la lectura del resumen "de autor" (Juan Gérvas) del tercer Seminario de Innovación en Atención Primaria 2009: 

      martes, 10 de noviembre de 2009

      Sueños de director


      El arte de dirigir consiste en saber cuándo hay que abandonar la batuta para no molestar a la orquesta. Herbert Von Karajan

      El movimiento de brazos del director, conduciendo a la orquestra desde un sereno adagio a un excitante allegro con fuoco, le fascinaba; en el derecho la batuta, controlando el tempo, el ritmo, los matices... y con el izquierdo marcando las entradas de los instrumentos y el sentimiento inspirado en la partitura. Movimientos continuados: arriba, abajo, a los lados, ondeando, caracoleando... Los gestos de algunos directores eran comedidos, contenidos, discretos, pausados, incluso soporíferos; otros llegaban a ser, independientemente de la música, un espectáculo visual, contorsionándose y brincando en el podio. Delante del espejo, Nicolás intentaba imitarlos e imaginaba la respuesta de los profesores…

      Este era el sueño sinfónico de uno de mis personajes de ficción: alcanzar el dominio de la batuta, llegar a ser un gran director de orquesta. Un sueño compartido, porque también yo imaginé ser Wilhelm Furtwängler, Arturo Toscanini, Otto Klemperer, Fritz Reiner, Bruno Walter, George Szell, Erich Kleiber, Pierre Monteux, Charles Munch, Ernest Ansermet, Eugen Jochum, Rudolf Kempe, Karel Ančerl, Vaclav Talich, Antal Dorati, Rafael Kubelik, Ferenc Fricsay, Jascha Horenstein, Thomas Beecham, John Barbirolli, Carlo Maria Giulini, Herbert Von Karajan, Leonard Bernstein, Carlos Kleiber, Eugeni Mravinsky, Evgeni Svetlanov, Ataúlfo Argenta, André Previn, Lorin Maazel, Claudio Abbado, Zubin Metha, Bernard Haitink…
      ***
      Veamos la enloquecida dirección de la obertura Guillermo Tell, de Rossini, por el maestro Mickey Mouse:

      lunes, 9 de noviembre de 2009

      Oda a la alegría

      De la Oda a la alegría (An die Freude) del poeta alemán Friedrich Schiller, el compositor y compatriota Ludwig van Beethoven hizo una selección para el cuarto y último movimiento de su 9ª sinfonía “Coral”. El texto original y su traducción a varios idiomas pueden consultarse AQUÍ. El preludio fue adoptado como himno europeo en 1972.

      En la mañana de Navidad de 1989, año de la caída del muro de Berlín, Leonard Bernstein realizó en esa ciudad una interpretación de la 9ª sinfonía, al frente de una orquesta especial para la ocasión formada por miembros de otras, dos alemanas (del este y del oeste), una rusa, una norteamericana, una francesa y una británica: Staatskapelle de Dresde, Orquesta Sinfónica de la Radio de Baviera y Coro, Orquesta del Teatro Kirov de Leningrado, Orquesta Filarmónica de Nueva York, Orquesta de París y Orquesta Sinfónica de Londres, además del Coro de la Orquesta Sinfónica de la Radio de Berlín. Con las voces solistas de June Anderson, Sarah Walker, Klaus Konig y Jan-Hendrik Rootering. De esta interpretación, traigo aquí la introducción a la famosísima Oda a la alegría:


      Berlín, 20 años de la caída del muro


      Berlín 2009
      20 años después de la caída del muro
      (Construcción 13 agosto 1961–1989 noviembre 9 Derribo)
      Celebración del fin de la división de la ciudad,
      de Alemania y de Europa

      Premio Príncipe de Asturias de la Concordia

      viernes, 6 de noviembre de 2009

      A mi padre

      Tal día como éste, hace ahora diecisiete años, recibí la más dolorosa puñalada. Seis de noviembre de mil novecientos noventa y dos. Viernes. Una llamada inesperada me hizo experimentar el mayor de los vacíos, una inefable sensación de incorporeidad jamás imaginada. Sesenta y tres años. Quería que fuese sueño, irreal pesadilla; quería negarlo inútilmente. Y después llegó el desvelo. ¡Quedaban tantas cosas por decirle! No conseguí del todo conocerlo; no supe, por pudor, acercarme a su enorme corazón abierto. De nombre, Severino, de sobrenombre, Chicho. Amigo de sus amigos, amoroso padre y amante esposo, trabajador incansable y hábil, de gran inteligencia natural y fino oído musical, tañedor de la bandurria, un hombre generoso y bueno. Yo lo admiraba en silencio y, por callar lo que sentía, mayor fue mi lamento. Hoy puedo decir, como el poeta Manrique, que nos dejó harto consuelo su memoria.

      Mi padre, a los 23 años

      De los cuatro sonetos que, por impulso incontenible, escribí en memoria de mi padre, traigo uno en su recuerdo…

      Aunque me duele el alma al recordarte,
      tu imagen no se aparta de mi mente.

      Te alejaste de mí tan de repente

      que en tu precoz final no pude hablarte.


      ¿Cómo mis sentimientos expresarte?
      ¿Cómo decir “te quiero”, felizmente,

      sin que mi pecho llore y se lamente?

      Pues valga una oración para abrazarte...


      A tu Dios: que te acoja y te libere,
      que te otorgue la paz que no has tenido

      en esta vida que lastima y hiere;


      que la serenidad que has pretendido
      sea ad eternum, quiere quien te quiere;
      que alcances el descanso merecido.

      miércoles, 4 de noviembre de 2009

      Tiempo de setas


      Desde hace mucho, me siento atraído por el maravilloso mundo de las setas. Son los “frutos” de los hongos, cuyas diferentes formas y colores proporcionan un bello espectáculo que pasa efímeramente ante nuestros ojos. No es difícil identificarlas, al menos en líneas generales, si uno se interesa en conocer sus características. En una seta típica, con la forma de paraguas que la mayoría tiene en mente, el sombrero y el pie son los elementos reseñables. Del sombrero hemos de ver su forma y su color, incluso su borde, pero sobre todo el himenio (láminas, poros, arrugas o aguijones) en su parte inferior. Del pie debemos comprobar si tiene anillo y, en su extremo inferior, volva, característica ésta de las amanitas mortales.

      Con estos datos podemos aproximarnos al género al que pertenece el ejemplar que hemos descubierto, si bien existen setas alejadas del paraguas típico, unas globulosas, otras en forma de coliflor, etc. La clasificación de las setas puede obedecer a diferentes factores. Una muy práctica las divide, según este criterio morfológico y el tipo de himenio, en cinco grupos con sus correspondientes géneros: 1) Setas típicas con himenio en tubos (Bolletus, Polyporus); 2) Setas típicas con himenio en láminas, con dos variantes: a) de pie con anillo (Agaricus, Amanita, Armillaria, Coprinus, Lepiota, Pholliota…) y b) de pie sin anillo (Collybia, Cortinarius, Hypholoma, Lactarius, Russula, Tricholoma…); 3) Setas típicas con himenio en arrugas (Cantharellus); 4) Setas típicas con himenio en aguijones (Hydnum, Sarcodon); 5) Setas atípicas, de formas caprichosas (Calvatia, Lycoperdon, Phallus, Ramaria, Sparassis…).


      Los más avezados analizan el cambio de color al corte y otras características organolépticas, como el sabor o el olor, y observan también el color de las esporas, mediante la obtención de la esporada. El universo de las setas es infinito, inabarcable, apasionante. Para disfrutar con su contemplación o para fotografiarlas no necesitamos precauciones. Las hallaremos en los prados, en los bosques o en las cunetas de las carreteras, aisladas, apiñadas o en corros. Pero antes de incorporarlas a nuestra alimentación hemos de ser mínimamente cautos; debemos tener la seguridad de que no se trata de setas venenosas –tóxicas– y de que son comestibles.

      Entre las setas comestibles, hay algunas excelentes que son reconocibles a poco que prestemos atención: champiñón de prado (Agaricus campestris), boleto comestible (Boletus edulis), coprino cabelludo o barbuda (Coprinus comatus), rebozuelo (Cantharellus cibarius), níscalo (Lactarius deliciosus), lepiota elevada o parasol (Maprolepiota procera), colmenilla (Morchella esculenta), trufa negra (Tuber melanosporum)… Para no correr riesgo de intoxicación hemos de reducir nuestra aproximación gastronómica; motu propio, centrándonos en las más populares e inconfundibles, o adquiriéndolas en mercados.


      Yo he ido poco a poco conociendo las setas más comunes, probando las más apreciadas y quedándome estupefacto cada otoño con nuevos descubrimientos. Me inicié en mi etapa profesional lucense (nordeste de la Gallaecia), hace más de cuatro lustros, y merced a amigos asturianos. He aprendido con expertos micólogos, adentrándome en libros especializados y en exposiciones; ahora sus nombres ya me son bastante familiares. Os animo a adentraros en el reino de las setas (quizás de la mano de una sociedad micológica), a disfrutar con su diversidad, a ser cuidados con su recolección y respetuosos con la Naturaleza de la que forman parte.
      ***
      Otros enlaces de interés:
      Toxicidad de las setas (Página de la Universidad de Almería, con ilustraciones)

      Y para finalizar, uno videos ilustrativos del mundo de las setas.

      El mundo de las setas: identificación y clasificación

      Un día de setas


      A pedir de boca - Setas de otoño

      martes, 3 de noviembre de 2009

      Conclusiones pandémicas


      De diferentes comentarios y noticias diversas sobre la gripe A (H1N1)v en Hispania, extraigo las siguientes conclusiones pandémicas:
      1. No existe unificación de criterios para la definición de caso. Las autoridades sanitarias llegan a dar instrucciones contradictorias.  
      2. No se han implementado cambios organizativos ni otras medidas coyunturales. Urge la reorganización para evitar colapsos asistenciales por escasez de facultativos. 
      3. No se están declarando todos los presuntos casos de gripe. La confusión con los protocolo provoca reticencia y el punto anterior también incide en este aspecto.  
      4. No existe adecuada comunicación Primaria-Especializada. Se propugna la coordinación entre niveles asistenciales, pero continúan en compartimentos estancos.  
      5. No abundan las informaciones responsables. Las noticias sensacionalistas siguen predominando en los medios.
      6. No hay quien se aclare por estos lares. Las "correcciones de tiro" ministeriales desconciertan a cualquiera. 
      7. No conviene dejar de sonreír. Y a veces hay que reír por no llorar, pues el buen humor parece mantener despierto el sistema inmunológico.
      Imaginemos que se conjugan estos tres factores: oleada de pandemia + mal gestión + escasez de recursos humanos. ¿Qué podría pasar? Tal vez desencadenarse una tormenta gripal… Mas seamos optimistas, no pensemos en lo peor y, lo dicho, no dejemos de sonreír.
      ***
      Nota al punto 2.- La situación de insuficiencia de recursos humanos hace aflorar la perenne problemática de fondo: sobrecarga asistencial desmedida e incrementada ante contingencias cada vez más frecuentes (fruto del estrés profesional), indefinición de las urgencias, deficiente planificación, falta de previsión ante la realidad de la inmigración… No tendría que producirse agobio de los facultativos de atención primaria, si se atendiera a las propuestas organizativas planteadas desde la responsabilidad de la atención primaria, recomendaciones sensatas en busca de la mejora de la atención sanitaria y de la optimización del tiempo, con soluciones prácticas (p.ej. el auto certificado de ausencia por enfermedad) que implican eliminación de burrocracia (sic). Supone un procedimiento de reorganización asistencial urgente para hacer frente a esta eventualidad gripal y, de paso, para mejorar el sistema sanitario. Pero de momento, los gestores permanecen fuera de la realidad o mirando para otra parte.

      lunes, 2 de noviembre de 2009

      Enfermedades raras (2): Centro de Referencia Estatal


      Como ya adelanté en la introducción a las enfermedades raras (ER), se acaba de inaugurar el Centro de Referencia Estatal de Enfermedades Raras (CREER) de Burgos, con la pretensión de ser el eje impulsor y coordinador. Tiene carácter social y depende del Imserso.

      El director gerente del CREER, Miguel Ángel Ruiz Carabias, afirma que “nunca se ha contado con un marco tan perfecto para abordar las enfermedades raras”, y confía en que dentro de dos años España cuente hasta con 100 pequeñas unidades de referencia.

      Se justifica por la importancia de las ER, entre 6.000 y 8.000, que en conjunto afectan al 5% de la población; en España unos tres millones de personas. Las ER son una de las prioridades del Segundo Programa de Acción Comunitaria en el ámbito de la Salud (2008-2013).

      El CREER se estructura en dos grandes áreas: 1) asistencia a familias y 2) de referencia. La de referencia se subdivide a su vez en otras dos: a) formación, b) investigación-documentación. Su planteamiento es ambicioso.

      El CREER tiene proyectos de colaboración con diferentes organismos, y por supuesto con el Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (IIER) y la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER), que ya hemos referenciado en el anterior artículo.

      Las unidades de referencia o pequeños servicios de carácter sanitario sobre enfermedades concretas que se pretende desarrollar en hospitales, no restan protagonismo a la Atención Primaria de Salud, primer contacto habitual de los enfermos con el sistema sanitario.

      Siendo prioritario el diagnóstico precoz de una ER, convendría dar mayor relieve al primer nivel asistencial. Pero para ello, se precisa una reorganización asistencial que propicie la eficacia y la coordinación con el segundo nivel –hospitalario– y con los servicios sociales.

      La autoridad sanitaria debiera atender este importante aspecto, por el bien de todos y, en especial, de los pacientes que sufren una ER. Como Annunziatta, que está siempre ahí, para ponerme al tanto de cualquier novedad.