Deprescribir es el proceso sistemático en el que se identifican y se retiran aquellos medicamentos cuyos potenciales riesgos sobrepasan los potenciales beneficios para conseguir los objetivos terapéuticos marcados para un individuo.
Para no tener que deprescribir, hay que hacer prescripciones adecuadas de fármacos, estableciendo con claridad en cada caso la indicación y la duración del tratamiento; si no, podemos entrar en un círculo vicioso. Por otro lado, el médico de familia, además de lo propio, tiene la tarea añadida –incluso inacabable– de deprescribir fármacos prescritos por terceros, a veces en la medicina privada, que considera inadecuados o contraproducentes (a menudo medicamentos muy caros y cuestionables, prescritos a la ligera, cuya financiación habría que revisar).
En fin, prescribir-deprescribir se ha convertido en una tarea perpetua...
Perpetuum Mobile – André Rieu & Johann Strauss Orchestra
***
NOTA. Esta entrada ha sido suscitada por el comentario de una médico de familia abrumada por las incesantes deprescripiciones que tenía que hacer de denosumab* (Prolia®, Xgeva®), anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que parece aportar más riesgos que beneficios. Uno de tantos fármacos caros y cuestionados.
*Fármaco incluido en lista negra de Prescrire 2024: medicamentos a evitar por su relación beneficio-riesgo desfavorable; es decir, que conviene no prescribir o deprescribir si han sido prescritos. Podemos leer un comentario en «Sano y salvo» (blog de seguridad del paciente en atención primaria).
Hace 20 años que echamos a andar nuestro particular Léxico médico de la atención primaria. Comenzamos en febrero de 2004 y le dimos conclusión en junio de ese año. Y lo fuimos editando por capítulos en este blog. Después corregimos y añadimos otras entradas que consideramos necesarias. Aquí está para quienes quieran consultarlo. Señalamos en la introducción que es un léxico particular, ajeno y propio, serio e informal. Ajeno, porque uno bebe de otras aguas y porque todo –o casi– bajo el sol ya ha sido escrito o dicho. Propio, porque las ideas prestadas son vertidas a mi manera particular y porque, supongo, también habré aportado algo personal. Serio, porque, como adelanté, un léxico no estrictamente humorístico entraña siempre cierta gravedad. E informal, porque no se limita a definiciones; se distiende y toma irónicas licencias. También dijimos que algunos discreparán de la elección, de los enunciados, de la extensión o del enfoque; otros criticarán la superficialidad o las carencias. Pero la visión es particular, la intención nunca dañina, el humor no se oculta y la extensión de los conceptos no sobrepasa un conveniente límite. Sí, hemos elaborado este léxico con la mejor intención.
P.S. Algunas entradas os podrán parecer extrañas o desfasadas.
Obertura festiva, Dmitri Shostakovich
Entradas originales del LMAP, posteriormente ampliadas
Los Lusiadas (Os Lusíadas, 1572) [etim. «hijos de Lusus o Luso», dios de mit. romana, compañero o hijo de Bacchus o Baco; de ahí «lusitanos» o portugueses, de Lusitania o Portugal], de Luís de Camões, es la gran epopeya portuguesa.
Un poema épico de diez cantos, divididos en octavas reales, que canta la gloria del Imperio Portugués, y se articula sobre la primera expedición de Vasco da Gama a Oriente, enviando por el rey Manuel I, el Afortunado.
También describe a Inés de Castro (amante de Pedro I de Portugal proclamada reina después de morir, asesinada) y narra su muerte en el Canto III.
En fin, una obra maestra de la literatura en portugués, de la que dejamos enlaces a su texto (en castellano y en su idioma original), damos una relación de personajes e ilustramos con dos estrofas (octavas reales) y una lectura de la obra.
Nació en Lisboa y estudió en Coimbra. De ilustre linaje y sin dinero, frecuentó los medios cortesanos y aristocráticos en busca de fortuna. Viajó a África, residió en Ceuta y participó en algunos hechos de armas; herido en combate, quedó tuerto del ojo derecho. Regresó a Lisboa y sirvió como gentilhombre del rey Juan III el Piadoso. Tras una pendencia, acaso amorosa, hirió a otro cortesano y fue encarcelado. Se embarcó para la India y volvió a ejercer como soldado; instalado en la ciudad de Goa, llevó una vida accidentada como funcionario, siendo acusado de malversación de fondos. Se enamoró de una china, que pereció en un naufragio cuando navegaban por el río Meckong, pero la inmortalizó como Dinamene en un soneto. Regresó a Portugal, embarcó para Mozambique y volvió definitivamente a Lisboa; editó Os Lusíadas y el rey Sebastián I le concedió una pensión vitalicia.
Sobre una opinión de ¿Cómo mejorar la sanidad gallega?*, que valdría para cómo mejorar la sanidad hispana en general, nos quedamos con tres claves. Una: Es preciso tomar medidas para hacer que el gasto sanitario sea más eficiente. Dos: Es imprescindible potenciar el autocuidado... Se está dedicando demasiado tiempo a atender a gente sana. Tres: Es preciso dar respuesta a los cambios sociológicos que han afectado a los trabajadores sanitarios en los últimos años.
Eficiencia, autocuidado y cuidado de los profesionales. Tres objetivos básicos.
Y a continuación, un cuestionamiento de la sanidad española, considerando una crisis sanitaria que comienza antes de la pandemia y que tiene varios componentes: la falta de financiación, la falta de médicos en algunas especialidades, la despoblación y el envejecimiento poblacional.
*Rosendo Bugarín (médico de familia), La Voz de Galicia.
¿La mejor Sanidad del mundo? La caída en desgracia del sistema sanitario español
Una sanidad pública cacareada como «universal, pública y de calidad», pero con privatizaciones en la gestión y la atención. difícilmente sostenible. Una sanidad politizada y troceada en 17 servicios de salud (en un teórico sistema sanitario único). Lean los comentarios a pie de vídeo, porque algunos no tienen desperdicio.
El frío invierno nos ha traído otra epidemia catarral. Y, en consecuencia, los médicos de cabecera tienen que soportar más papeleo. Tantas bajas laborales deben dar, que su labor asistencial es agobiante e ineficiente. ¡Menudo hacinamiento! (Así se abre el telón de las infecciones respiratorias invernales.) Por ello ansían un respiro, beneficioso también para pacientes. En desfavorables circunstancias, los galenos piden que los trabajadores enfermos puedan comunicar directamente a las empresas su indisposición temporal de pocos días. ¿Cómo? Mediante una autocertificación responsable. No consta en ninguna negociación, y muchos ven en la «autobaja» algo artificial e inconveniente. (Algunos quieren cerrar el telón.) Yo, abogado consciente, afectado por una viriasis, lo entiendo como mejora e insto a cambiar la ley. Aunque es preciso comenzar por un cambio de mentalidades, esta saludable oportunidad antiburocrática no ha de perderse. (El telón queda abierto.) Pienso ya en el próximo invierno...
El médico de familia, o de atención primaria, es especialista en medicina extrahospitalaria (medicina familiar y comunitaria). El médico hospitalario está formado en alguna especialidad que desarrolla en el ámbito hospitalario (cardiología, traumatología, oftalmología, hematología, etc.); en algunos países hay especialistas en medicina hospitalaria u hospitalistas. Hubo un tiempo en el que el médico de familia –entonces médico de cabecera–, además de atender a sus pacientes en el consultorio y en el domicilio, también hacía un seguimiento de sus enfermos en el hospital, siendo raro que un médico hospitalario hiciese una visita al domicilio de paciente. Sin embargo, había una relación cordial entre los médicos de ambos niveles, primario y hospitalario, que en gran medida se ha perdido.
Hay que señalar la paradoja de que en España la formación de medicina de familia es mayormente hospitalaria, siendo extrahospitalario el ejercicio de esta especialidad. Pero para las especialidades de ejercicio hospitalario no existe una mínima aproximación al centro de salud. De esta circunstancia formativa, podemos deducir que es la principal razón de que el médico de hospital no valore la labor del médico que ejerce en un ámbito externo (no suele suceder a la inversa). Y es que lo que no se conoce, no se puede entender ni comprender. Sería conveniente, pues, un acercamiento entre los profesionales de la salud de los diferentes niveles de atención para llegar a una mutua comprensión. A todos nos beneficiaría.
Del impulso vocacional –o emocional– por la medicina al desencanto con la ‘clase’ médica envanecida (una parte del conjunto de galenos), que adopta una actitud paternalista y se cubre con un manto de superioridad. Es el sentimiento experimentado por una estudiante de medicina que no se ve reflejada en esos médicos –mujeres y hombres– orgullosos, arrogantes, afectados por ese síndrome de hibris del que deberían despojarse para poder mostrar su parte más humana, amable, humilde y compasiva. Por eso ella se pregunta cómo resistir cuando tenga que desempeñarse como profesional de la medicina. Y obtiene las respuestas oportunas de dos médicos veteranos alejados de toda vanidad; respuestas optimistas que pretenden devolverle la esperanza a esa buena estudiante, ahora llena de dudas por su futuro, con argumentos sustentados en algunas claves: constancia, tranquilidad, confianza, prudencia, cortesía…
Leoš Janáček (1854-1928), compositor checo nacido en una familia de maestros de escuela, demostró tempranamente talento musical, se ganó la vida como profesor de música y director de coros de aficionados, se casó con una de sus alumnas, Zdenka Schulzová, fue director de la Escuela de Órgano de Praga, estudió la música tradicional de Moravia como folklorista, fue crítico y no alcanzó el éxito como compositor hasta después de cumplir los sesenta años. Admiró a Smetana y Dvořák, compositores que influyeron en sus propias creaciones; también a Tchaikovsky, pero se expresó contrario a la música de Wagner. Se declaró rusófilo y paneslavista, y cofundó el Círculo Ruso, dejándose influir en sus obras por su nacionalismo. En lo personal sufrió la muerte temprana de sus dos descendientes, primero de su hijo menor, Vladimir, y después de su hija (a su memoria escribió la Elegía a la muerte de mi hija Olga, 1903, y le dedicó la ópera Jenůfa, 1904), motivos, junto a infidelidades, que desembocaron en una crisis matrimonial que lo alejó de Zdenka.
En 1917 acudió al balneario de Luhačovice para recuperarse de su abatimiento y allí conoció a Kamila Urválková (1891-1935), mujer casada y treinta y siete años menor que él, de la que el compositor se enamoró perdidamente. No llegaron a vivir juntos, pero mantuvieron una larguísima relación epistolar y Kamila le inspiró varias de sus mejores composiciones.
Al cumplir 70 años (1924), se publicó su biografía, escrita por su amigo Max Brod, crítico teatral y dramaturgo con quien había mantenido una relación personal y profesional desde 1916, en plena Primera Guerra Mundial.
En agosto de 1928, durante una excursión campestre con Kamila y su hijo Otto, cogió un resfriado que acabó en neumonía y falleció el día 12 de agosto en el hospital de Ostrava. En su funeral sonó la música de la escena final de su ópera La zorrita astuta, según sus deseos. Janáček fue enterrado en Brno, ciudad donde había pasado toda su vida productiva.
La plenitud creativa de Janáček fue tardía y duró unos 10 años, desde 1918 (al finalizar la Primera Guerra Mundial, con la destrucción del Imperio austrohúngaro y la constitución de la República de Checoslovaquia como un estado independiente), cuando el compositor tenía 64 años, hasta su muerte. Su música es muy original y en ella hay sentido del humor.
Entre las obras principales de Leoš Janáček están: la óperaJenůfa (1904), la rapsodia Taras Bulba (1918), el ciclo de canciones Diario de un desaparecido (1919), la ópera Katia Kabanová (1921), la ópera La zorrita astuta (1923), el sexteto de viento Mladi (Juventud, 1924), la Sinfonietta (1926), la ópera El caso Makropulos (1926), la Misa glagolítica* (1927), el Cuarteto de cuerda número 2 (1928) y la ópera De la casa de los muertos (1928), última composición.
En la música vocal de Janáček hay una relación entre acento de la palabra (prosodia) y la entonación de la lengua con la música, conformando melodías de las palabras (o melodías del habla), de una manera peculiar, diferenciable. Y en general crea sonoridades envolventes, embriagadoras. Se ha comparado su música con la de Mussorgsky, compositor anterior (y si pensamos en un músico posterior, podríamos atrevernos a relacionarlo con Prokofiev, también ruso). En cualquier caso, y aun bebiendo de corrientes musicales ajenas, como el impresionismo, el compositor mantiene un estilo muy personal que lo vuelve genial e inimitable.
Tras analizar en profundidad las canciones y ritmos de la música campesina y las inflexiones de la lengua hablada, Janácek creó un canto basado en la prosodia checa con melodías ligadas a la acentuación natural del idioma.
(...) el compositor buscaba la manera de expresar a través de la música todas las circunstancias de su vida (...) Janácek realizaba observaciones sobre los influjos psíquicos del lenguaje. Se trataba más que de la explotación mecánica de motivos corrientes del habla, de realizar la transposición [conversión] en música de toda la agitación que invade al individuo en el momento en que se expresa. He aquí al autor: "En la época de composición de Její Pastorkyňa [La hija adoptiva o Jenůfa] yo bebía, literalmente, la melodía de las palabras (...) Yo experimentaba una alegría silenciosa ante la belleza de estas melodías, la justeza y la fuerza de su expresión. Es que me era posible llegar a la mayor profundidad del alma de la persona que escuchaba hablar a través de la música de las palabras".
Leoš Janáček y Petr Bezruč
Janáček halló en el poeta Petr Bezruč (1867-1958) una fuente de inspiración, en sus poemas de temática social y nacional, en particular sobre la explotación de los checos en Silesia por alemanes y polacos.
«JENŮFA de Janáček es una obra maestra oscura e impresionante, tanto musical como dramáticamente. En esta historia profundamente conmovedora, Kostelnička ahoga en secreto al hijo ilegítimo de su hija adoptiva Jenůfa, con la esperanza de salvar a Jenůfa (y a ella misma) de la vergüenza y la humillación. Cuando se descubre el asesinato, Kostelnička acepta las consecuencias, pero Jenůfa termina la ópera con esperanza en el futuro».
.jpeg)
.jpeg)